7 febrero, 2015 de Eugenio L. Navarro

PATOLOGÍA PLEURAL

SIGNO DE LA INTERFASE

Este signo nos permite diferenciar entre derrame pleural y ascitis en un estudio de TC. Cuando existe una interfase nítida entre líquido y el hígado o el bazo, se trata de ascitis; cuando la interfase no es nítida, se trata de derrame pleural (flecha). El derrame pleural ocupa una posición más posterior y medial, mientras que la ascitis se localiza anterior y lateral al hígado y al bazo.

Esta segunda imagen corresponde a ascitis. Observa como la interfase entre el bazo y el líquido (flecha) es más nítida que en la imagen anterior. También lo es la interfase entre el hígado y el líquido.

SIGNO DEL ÁREA DESNUDA

Cuando en la TC vemos líquido en situación dorsal al hígado (flecha), éste se encuentra en la cavidad pleural, ya que el líquido intraperitoneal no puede acumularse en esta zona debido a que el peritoneo se repliega sobre la cúpula hepática sin llegar a cubrir la parte posterior del hígado, es decir, que no hay cavidad peritoneal por detrás del hígado y, por tanto, la ascitis no puede ocupar este espacio.

En esta imagen también está presente, lógicamente, el Signo de la interfase.

En la imagen correspondiente a ascitis que presentamos en el signo anterior, observa cómo se respeta la zona posteromedial del hígado.

SIGNO DE LAS CRURAS O DEL PILAR DIAFRAGMÁTICO DESPLAZADO

Cuando en la TC vemos que las cruras diafragmáticas están desplazadas lejos de la columna por líquido, éste está situado en la cavidad pleural (flecha). El líquido intraabdominal, a diferencia del derrame pleural, se sitúa lateral y anterior a las cruras.

SIGNO DE LA PLEURA DESPEGADA o DIVISIÓN PLEURAL

Es un signo de empiema en la TC de tórax con contraste intravenoso. El signo consiste en el despegamiento de ambas hojas pleurales, que muestran un engrosamiento liso difuso y un realce con la administración de contraste. La imagen muestra la pleura visceral (flecha superior) y la pleura parietal (flecha inferior) despegadas. Ambas hojas se unen en los márgenes de la colección.

Otro ejemplo de este signo. El empiema muestra el despegamiento de las hojas pleurales visceral y parietal (flechas negras). Además, puede verse gas dentro del empiema (flecha blanca) y pulmón colapsado adyacente a la colección (flecha roja).

Para completar la información, recomiento este artículo clásico de Kuhlman y Singha: Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation. Radiographics, 1997; 17: 63-79.

En la Revista Argentina de Radiología, el signo aparece con el nombre de Signo de la división pleural: Gabriela Cristina Reinoso, RAR 2013 | Vol. 77 | Nro. 2.

SIGNO DEL TUMOR FANTASMA O TUMOR EVANESCENTE

Signo que describe al derrame pleural atrapado en la cisura menor, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca. El derrame loculado en la proyección posteroanterior se ve como una lesión nodular o masa que simula un tumor sólido (imagen superior). Sin embargo, la evolución rápida hacia la desaparición de esta lesión sugiere que se trata de derrame.

Vemos en las imágenes un tumor fantasma que desaparece en el control realizado cinco días más tarde.

En la primera imagen, la presencia de derrame pleural asociado y el engrosamiento del resto de la cisura menor, visible como una línea superpuesta al tumor fantasma, sugieren el diagnóstico.

SIGNO DE LA CISURA INCOMPLETA, DE LA PSEUDOCAVIDAD O SIGNO DE LA ESPINA DE ROSA

Es un signo de derrame pleural en la cisura mayor visible en la radiografía de tórax, en un paciente con cisura mayor incompleta. Es más frecuente verlo en el lado derecho ya que en el izquierdo la silueta cardiaca puede ocultarlo.

La presencia de una zona radiotransparente perihiliar, circunscrita lateralmente por una línea curva bien marcada (flecha blanca), en cuya periferia se observan varios grados de opacidad, corresponde a la presencia de líquido en la cisura mayor incompleta. La línea curva termina en un extremo en punta (flecha roja), que estará más cercana al hilio cuanto más completa sea la cisura.

El nombre de pseudocavidad hace referencia a la radiolucencia perihiliar, mientras que el de espina de la rosa se refiere a la morfología de la opacidad, con el extremo en punta.

Para saber más puedes consultar el artículo The incomplete fissure sign (Lubner en Radiology, mayo 2008) en: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2472050864

SIGNO DE LA BURBUJA DE AIRE

Cuando existe una aparente elevación del hemidiafragma izquierdo pero la burbuja gástrica permanece en su sitio, con el consiguiente aumento de distancia entre la burbuja gástrica y el aparente diafragma, hay que sospechar derrame subpulmonar y no elevación real del hemidiafragma. La fotografía muestra el signo; la flecha negra señala la burbuja gástrica; las flechas rojas marcan el aparente diafragma.

La imagen localizada permite ver mejor, además, el pinzamiento del seno costofrénico izquierdo por el derrame (flecha).

SIGNO DE LA DOBLE CISURA

Artefacto en la TC de tórax provocado por la respiración o movimiento del paciente: las cisuras mayores derecha e izquierda se ven dobles en el mismo corte (flechas rojas). También se ve un doble contorno cardíaco (flecha blanca) y dobles calcificaciones de la raíz aórtica (flecha azul).

Este artefacto se ve cada vez menos ya que los actuales equipos de TC tienen tiempos de adquisición muy cortos. Sin embargo, puede verse en pacientes con disnea o no colaboradores.

SIGNO DE LA AUSENCIA DE PARED SUPERIOR

Cuando en una radiografía de tórax se ve un nivel hidraéreo hay que establecer la diferencia entre intrapulmonar (absceso, quiste, tumor cavitado) o extrapulmonar (derrame encapsulado, empiema). La ausencia de la pared superior de una colección intratorácica con nivel hidroaéreo, en al menos una de las dos proyecciones de tórax, es un signo que permite diferenciar el encapsulado pleural de cavidades de localización intrapulmonar.

En las imágenes vemos un nivel hidroaéreo en hemitórax derecho (flechas rojas) sin que sea visible la pared de la cavidad. Se trata por tanto de una colección extrapulmonar.

Estos esquemas permiten entender el significado del signo. Las colecciones intrapulmonares (izquierda) suelen tener una morfología redondeada, ya que están rodeadas por entero de pulmón y la resistencia de este al crecimiento de la colección es igual en todos sus puntos. Por ello, en las dos proyecciones los bordes superiores de la cavidad -delimitados por el aire que contiene la misma- son perpendiculares a la incidencia del rayo, y por tanto son visibles.

Las colecciones extrapulmonares (derecha) tienen a crecer limitadas por la pleura, que ofrece resistencia al crecimiento de la colección. Así, estas colecciones tienen una forma alargada (en «huso») a lo largo del espacio extrapulmonar. Por ello, en al menos una de las proyecciones, los bordes de la cavidad no son perperdiculares a la incidencia del rayo, y por tanto no son visibles. Como muestra el esquema, las colecciones posteriores (y también las anteriores, se ven bien en la proyección lateral y falta la pared superior en la proyección PA. Con las colecciones laterales ocurre lo contrario.

Recomiendo este artículo de F. Serrano en Radiología: Encapsulado pleural costal con nivel hidroaéreo. Signos de ayuda en el diagnóstico diferencial. Radiología 1979; 21:443-448.

SIGNO DE DISCORDANCIA DEL NIVEL HIDROAÉREO

La diferente densidad y longitud del nivel hidroaéreo de una colección intratorácica en las proyecciones PA y L de tórax , es un signo de derrame encapsulado pleural, que permite diferenciarlo de cavidades de localización intrapulmonar (absceso, quiste, tumor cavitado, etc.). Cuando el encapsulado es de localización posterior o anterior, en la proyección PA el nivel aparece largo y de baja densidad radiológica, mientras que en la lateral el nivel es corto y más denso. Los mismos hallazgos, aunque a la inversa, ocurren cuando el encapsulado es de localización lateral o medial.

Esquema de crecimiento de las colecciones extrapulmoanres (1) frente a las intrapulmonares (2). La morfología de las primeras justifica la diferencia de tamaño de un nivel hidroaéreo –cuando lo hay-. En cambio, en los abscesos y otras lesiones intrapulmonares, el nivel hidroaéreo tiene una longitud similar en las dos proyecciones.

(Las causas de la presencia de aire en un derrame encapsulado son: la fístula broncopleural, la introducción del aire tras la aspiración del líquido pleural, la infección por gérmenes productores de gas y el traumatismo espontáneo o quirúrgico).

SIGNO DE LA HOJA DE ACEBO

Signo visible en la radiografía de tórax, que corresponde a placas pleurales calcificadas. Aunque las placas pleurales son amorfas o irregulares, su forma se ha comparado a la hoja del acebo (holly leaf sign). Se trata de calcificaciones bien definidas, de borde geográfico, que se localizan más frecuentemente en las porciones posterolaterales de los campos medios pulmonares. Pueden confundirse con patología parenquimatosa. La clave para identificarlas es reconocer la calcificación que no sigue el recorrido de las costillas ni la distribución broncovascular.

La imagen de TC muestra varias placas pleurales calcificads (flechas) en el mismo paciente de la radiografía.

Se encuentra un ejemplo en http://radiologysigns.tumblr.com/post/38705151739/holly-leaf-sign.

3 febrero, 2015 de Eugenio L. Navarro

OTROS SIGNOS DEL MEDIASTINO

SIGNO CERVICOTORÁCICO

Observa estas dos imágenes que parecen similares. En ambas hay un aumento de densidad en la parte superior del contorno mediastínico derecho. Sin embargo, la de la izquierda se extiende por encima de la sombra de la clavícula, mientras que la de la izquierda acaba a la altura de ésta. En la radiografía posteroanterior de tórax, si una lesión mediastínica sobrepasa el borde superior de la clavícula, debe ser posterior, ya que el mediastino anterior no sobrepasa ese nivel. En el caso de la imagen izquierda hablamos de signo cervicotorácico positivo y en la imagen derecha de signo cervicotorácico negativo.

La imagen de la izquierda se trataba efectivamente de una lesión posterior, concretamente de una metástasis vertebral (flecha roja), mientras que la de la derecha es una elongación de troncos supraaórticos. La flecha blanca señala la arteria subclavia derecha. Esta está en contacto con el pulmón y por tanto puede verse su contorno lateral. Por encima de este plano (a la altura del borde medial de la clavícula) el vaso queda rodeado de la grasa mediastínica y por tanto su contorno desaparece (hace silueta).

SIGNO TORACOABDOMINAL o DEL ICEBERG

Gran hernia de hiato dando lugar al signo toracoabdominal.

Signo de utilidad para determinar la localización de una masa en la encrucijada toracoabdominal. Si la masa está bien definida y tiene bordes convergentes en forma de paréntesis –como en la imagen-, a ambos lados de la columna, es torácica, porque queda dibujada por el aire que la rodea. Por el contrario, cuando los bordes son divergentes, suele tratarse de masas abdominales (adenopatías, aneurismas).

SIGNO DE LOS CUATRO VASOS

En la TC de tórax normal, las cuatro arterias supraaórticas (ambas carótidas y ambas subclavias) sólo se ven en los cortes más craneales del mediastino, cuando se ha dividido el tronco braquiocefálico derecho. Por ello, cuando se ven los cuatro vasos inmediatamente por encima del cayado, suele existir alguna anomalía vascular mediastínica, normalmente con afectación del cayado.

En la imagen vemos los cuatro vasos (flechas) en un plano inmediatamente por encima del cayado aórtico.

Un corte en un plano inmediatamente inferior al anterior, a la altura del cayado, muestra la anomalía que causa el signo: la disposición a la derecha del arco aórtico.

SIGNO DEL ESPACIO LIBREEn la radiografía postero-anterior de tórax, en condiciones normales, existe un espacio libre delimitado por el arco aórtico, la arteria pulmonar izquierda y los vasos de lóbulo superior izquierdo. Este espacio también es conocido como ventana aorto-pulmonar). La ocupación de este espacio de lugar a la formación de un margen externo convexo en la ventana aorto-pulmonar, que puede ser el primer signo de la presencia de una adenopatía mediastínica izquierda y una señal de neoplasia o enfermedad granulomatosa.

Mostramos un paciente con adenopatías en la ventana aorto-pulmonar (flecha), que también presenta adenopatías hiliares.Proyección lateral del mismo paciente que muestra un aumento de densidad correspondiente a las adenopatías hiliares y en la ventana aorto-pulmonar.Radiografía PA normal con la ventana aorto-pulmonar normal (flecha).

SIGNO DEL ENGROSAMIENTO DE LA LÍNEA PARATRAQUEAL DERECHA

La línea paratraqueal derecha es una línea de densidad agua que desciende entre el margen derecho de la luz traqueal y el pulmón derecho. En sujetos normales esta línea no debe superar los 4 mm. El ensanchamiento igual o superior a 5 mm es una evidencia inequívoca de patología. El diagnóstico diferencial incluye adenopatías, inflamación o hemorragia mediastínicas, engrosamiento o derrame pleural y patología traqueal.

En la radiografía se puede ver el engrosamiento de la línea paratraqueal derecha (flecha) que corresponde a una masa.

La TC muestra la masa mediastínica que ensancha el espacio paratraqueal derecho que justifica el signo (flechas). En este caso se trata de un conglomerado de adenopatías.

SIGNO DEL ENGROSAMIENTO DE LA LÍNEA PARATRAQUEAL POSTERIOR

La línea traqueal posterior se produce por la interfase entre la pared posterior traqueal derecha y la pleura que recubre el pulmón que ocupa el receso retrotraqueal derecho. El engrosamiento de la línea mayor de 4.5 mm es muy sugerente de carcinoma esofágico, aunque también se ha descrito en obstrucción esofágica (especialmente en la achalasia) y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con enfermedad granulomatosa.

En la primera imagen vemos que en el espacio paratraqueal posterior la línea de la pared traqueal se ha perdido, existiendo una interfase aire (luz traqueal) / densidad agua (ocupación del espacio paratraqueal posterior). También se aprecia un arqueamiento hacia adelante de la luz traqueal. La siguiente radiografía muestra una proyección lateral de tórax normal con la luz traqueal recta y la línea paratraqueal posterior conservada.

El corte de TC muestra la masa esofágica (flecha roja) que corresponde a un carcinoma de esófago. Observa como desplaza anteriormente la tráquea. En el estudio baritado del esófago puede verse una estenosis irregular de la luz producida por la neoplasia (flecha blanca).

SIGNO DEL AIRE ESOFÁGICO

La presencia de aire esofágico sin nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax en bipedestación, se ha descrito como imagen sugestiva, aunque no típica, de esclerodermia. Se atribuye a disfunción de la musculatura lisa que conlleva una disminución del peristaltismo junto a la limitación de la capacidad de coaptación de las paredes esofágicas.

Cuando está presente, además un nivel hidroaéreo, la imagen sugiere obstrucción distal (tumor, estenosis o achalasia) y se acompaña de escasa o nula presencia de gas en la cámara gástrica.

La radiografía corresponde a un paciente con achalasia que muestra el signo del aire esofágico (flecha blanca). La flecha negra marca la luz traqueal y la roja el bronquio principal izquierdo, por lo que la carina está desplazada a la derecha. Hay un nivel hidroaéreo (flecha verde) en el tercio inferior y una densidad de partes blandas en la luz esofágica (flecha azul).

El estudio baritado del esófago confirma la dilatación de la luz esofágica con dificultad de vaciamiento por achalasia. Existe una estenosis irregular por carcinoma en el tercio medio que justifica la densidad de partes blandas intraluminal en la radiografía de tórax.

SIGNO DE LA SONDA ENROLLADA

La atresia esofágica es una anomalía congénita que puede sospecharse en la ecografía prenatal cuando existe polihidramnios y retraso en el crecimiento fetal.

En el recién nacido con sospecha de atresia esofágica, la demostración radiológica del bucle que forma la sonda nasogástrica en el nivel de obstrucción (flechas), es diagnóstica. En la imagen derecha vemos el estudio baritado, confirmando la atresia al demostrar un extremo ciego de la luz esofágica.

La presencia de aire en la cámara gástrica y en intestino indica que, además de la atresia, existe una fístula tráqueo-esofágica. Existen varias malformaciones vertebrales (hemivértebras y fusiones) así como trece pares de costillas.

29 enero, 2015 de Eugenio L. Navarro

SIGNOS DE NEUMOTÓRAX

Tutorial de ecografía escrotal, ahora en app para Android, en español e inglés.

Este Tutorial ha recibido certificados de mérito tanto en la RSNA en 2011 como en el Congreso

Nacional de SERAM de 2012. Cuenta con el aval de la SERAM y con el de más de 360 usuarios que le han dado una nota de 8,85/10 (tesis doctoral de Pilar Márquez, dirigida por los Dres. F. Sendra y E. Navarro).

Puedes encontrarla en Play Store y en la app de tu iPhone. Busca “ecografía escrotal”.

Tutorial of scrotal ultrasound, an App for Android and iPhone smartphones and tablets.

SIGNO DEL SENO PROFUNDO

La flecha roja señala el seno costofrénico profundo. La radiografía corresponde a un paciente con un traumatismo torácico. Obsérvese el enfisema subcutáneo (flecha blanca) y el tubo de drenaje pleural (flecha negra).

Signo de neumotórax en la radiografía anteroposterior en decúbito supino. Corresponde a la imagen del seno costofrénico anormalmente agudo por neumotórax. Compárese en la imagen con el seno costofrénico izquierdo.

En decúbito, el neumotórax ocupa una posición basal y medial con respecto al pulmón, a diferencia de en bipedestación, en que ocupa una posición lateral y apical. Esto provoca la imagen de un seno costofrénico anormalmente profundo.

SIGNO DE LA DOBLE PARED

Signo de neumotórax en la TC, en pacientes con enfisema bulloso gigante. Consiste en la presencia de aire en ambos lados de la pared de una bulla (flechas blancas), de forma similar al signo de la doble pared o de Rigler en el neumoperitoneo.

En la imagen vemos también un extenso enfisema subcutáneo y un segmento de un tubo de tórax en el lado derecho (flecha roja).

SIGNO DEL DOBLE DIAFRAGMA

Signo de neumotórax en la radiografía anteroposterior, en decúbito supino. Un pequeño neumotórax de localización anterior puede pasar desapercibido; cuando el neumotórax perfila el surco costofrénico anterior da lugar a una imagen de doble diafragma (flechas verdes) que nos debe hacer sospechar la presencia del neumotórax.

En este caso también puede verse la línea pleural (flechas amarillas) por la extensión lateral del neumotórax. En otros pacientes, el signo del doble diafragma puede ser el único signo de neumotórax.

Este signo tiene un valor limitado, ya que las lobulaciones diafragmáticas pueden verse como doble diafragma.

SIGNO DEL HEMITÓRAX HIPERCLARO

Signo de neumotórax en la radiografía de tórax en supino. Aunque ha sido descrito en el neumotórax neonatal, también puede verse en adultos. Por supuesto, hay que descartar otras causas de hiperclaridad, especialmente la rotación de la proyección.

El signo es más útil cuando se asocia a una mejor definición del borde mediastínico de ese lado como consecuencia del contacto del aire libre con dicho borde (signo del margen nítido).

En la imagen vemos que el hemitórax derecho es menos denso que el izquierdo por la presencia de neumotórax. Se aprecia, además el margen cardíaco derecho nítido.

SIGNO DEL MARGEN NÍTIDO

Signo de neumotórax en la radiografía en decúbito supino. Aunque ha sido descrito en neonatos, también está presente en los adultos. Consiste en una mejor delimitación del contorno mediastínico que en el lado contralateral. En el pulmón normal, la trama broncovascular en contacto con la silueta, provoca un contorno algo difuminado; sin embargo, el aire libre pleural delimita más claramente esta interfase.

En la imagen del signo anterior, además del hemitórax derecho hiperclaro se reconoce el margen cardiaco derecho más nítido que el izquierdo.

SIGNO DE LA BANDA MEDIAL

Signo de neumotórax de disposición medial en la radiografía de tórax. Consiste en la presencia de una banda de baja densidad (flecha) que recorre el hemitórax correspondiente pegado a la silueta cardiomediastínica. A diferencia del neumomediastino, a menudo llega a las porciones inferiores de la silueta cardíaca, y es unilateral. El neumopericardio puede distinguirse porque el aire rodea la silueta cardíaca y limitado por el pericardio.

Aunque fue descrito como signo de neumotórax en el neonato, puede encontrarse también en el adulto.

Otra radiografía del mismo paciente confirma el neumotórax <flechas).

Otro ejemplo, en un adulto. La flecha verde indica la banda medial mientras que la flecha naranja señala el neumotórax en posición lateral.

AUSENCIA DEL SIGNO DEL DESPLAZAMIENTO

En la ecografía de tórax la pleura se ve como una línea ecogénica que separa el plano muscular del pulmón. En condiciones normales, con la respiración se produce un desplazamiento de ambos planos, movimiento señalado por las flechas blancas. La demostración de este deslizamiento excluye el neumotórax con un valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100%. Su ausencia, en cambio, no es diagnóstica de neumotórax ya que puede estar presente en pacientes críticos con atelectasia masiva, intubación de un bronquio principal, contusión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de distrés respiratorio agudo o adherencias pleurales.

SIGNOS DE LA LÍNEA A, LA LÍNEA B Y PUNTO PULMONAR

Las líneas A son artefactos formados por líneas paralelas a la pleura que pueden verse tanto en el pulmón aireado como en el neumotórax.

Las líneas B son artefactos en cola de cometa cuya presencia excluye el neumotórax.

El punto pulmonar marca el límite lateral del neumotórax, entre donde es visible el signo del deslizamiento y donde está presente. Este signo confirma el neumotórax y permite determinar su cuantía, ya que cuanto más inferior y lateral es el punto, mayor es el neumotórax.

Pueden consultarse otros signos ecográficos de neumotórax en el siguiente aetículo: http://www.elsevier.es/eop/S0033-8338%2812%2900239-1.pdf

28 enero, 2015 de Eugenio L. Navarro

¿Qué es signo radiológico?

Artículo publicado en el número 1 de la revista digital IMÁGENES, de la Federación Argentina de Asociaciones de Radiología, Diagnóstico por Imágenes y terapia Radiante (FAARDIT).

por Eugenio L. Navarro y Francisco Sendra

Resumen

Los libros de radiología describen numerosos signos, pero sólo se encuentran en la literatura escasas definiciones de signo radiológico, no siempre precisas. Los autores las analizan y presentan una definición propia que diferencia al signo radiológico del patrón y del hallazgo.

Se debate sobre el número de signos, impreciso y cambiante, y se enfatiza en la importancia del aprendizaje de la semiología para el reconocimiento de imágenes y el abordaje diagnóstico de determinadas patologías.

La inmensa mayoría de libros de Radiología describen numerosos hallazgos posibles en cada patología; a algunos de esos hallazgos les llaman signos, y algunos de éstos tienen un nombre, como signo de la vela marina, signo de la silueta o signo de Rigler. Pero rara vez algún autor se detiene a definir qué es signo radiológico y qué diferencia hay entre signo y hallazgo o entre signo y patrón.

El diccionario de la Real Academia de la Lengua (1) describe signo como indicio, señal de algo, lo que apenas es una aproximación lejana a la definición que pretendemos encontrar en este artículo. En medicina, signos y síntomas son alteraciones de la normalidad, relativas a una potencial situación patológica. La diferencia entre ambos radica en que los síntomas son sensaciones subjetivas referidas por el paciente y los signos son observaciones objetivadas por el médico. De esta forma, una acepción general de signo radiológico, desde una perspectiva médica, podría ser cualquier observación anormal objetivada en un estudio radiológico, por ejemplo la elevación del diafragma o la hipodensidad lineal que cruza un hueso. Pero entendemos que el signo radiológico es algo más elaborado que una simple observación objetivable, y eso es lo que pretendemos desarrollar en estas líneas.

J. Collins, en CT signs and patterns of lung disease (2), diferencia signo de patrón, referido al TAC de tórax: “signo se refiere al hallazgo radiológico que sugiere un proceso patológico específico… …patrón se refiere a un hallazgo no específico o a una colección de hallazgos que sugieren uno o más procesos patológicos específicos”.

Es cierto que algunos signos son específicos; sin embargo, no es raro encontrar signos que no señalan específicamente un proceso patológico. Más bien al contrario, pocos son los signos específicos o patognomónicos de afecciones concretas.

Eisenberg, en el prólogo de su Atlas de signos radiológicos (3), presenta una definición interesante: “Los signos son las especias de la medicina. Algunos son básicos y se usan tanto por el neófito como por el experto, mientras que otros son tan sutiles y extraños que únicamente pueden saborearse por los “gourmets” del diagnóstico. Los signos sirven como frases cortas, unas pocas palabras que se convierten en un cuadro completo y, a menudo, en un diagnóstico diferencial específico o limitado. Constituyen casi un lenguaje secreto que identifica a su usuario como un miembro reconocido de una especialidad médica”.

En esta descripción, Eisenberg aporta tres ideas interesantes: la primera, que el signo constituye un lenguaje secreto que hay que conocer para poder interpretar; la segunda, que hay diferentes niveles de dificultad en la interpretación de ese código cifrado –signos básicos y signos sutiles-, y la tercera, que el signo puede representar a un proceso patológico específico o a un diagnóstico diferencial limitado.

La Radiological Society of North America (RSNA) puso en marcha un proyecto denominado RadLex destinado a desarrollar un glosario de términos radiológicos. Este glosario, que incluye más de 30.000 entradas referentes a todos los aspectos relevantes del quehacer radiológico (tipos de exámenes, técnica, descripción de imágenes, anatomía y patología), no recoge la definición de signo radiológico. Curtis P. Langlotz, presidente del RSNA RadLex Steering Committee, respondió a un correo electrónico en el que se le preguntaba acerca de esta definición, que el Comité dedicó mucho tiempo a debatir el concepto de signo y sus equivalentes, pero por tratarse de un concepto “demasiado vago”, no fue incluido (4).

A falta, pues, de una definición precisa, en la tesis doctoral Álbum de signos radiológicos. Aplicación multimedia con fines docentes sobre semiología radiológica (5) se propone una definición de signo radiológico: imagen de un estudio radiológico que, debidamente interpretada por un profesional experto, permite diagnosticar un proceso patológico específico, elaborar un listado reducido de diagnóstico diferencial, determinar una localización específica, o bien establecer una referencia de normalidad.

Las novedades de esta definición son dos: la primera es la de conjugar la imagen radiológica con la interpretación de ésta. Así, el signo es para el radiólogo como la pista para el detective: por un lado, el hallazgo carece de valor para quien no sabe reconocerlo como tal; por otro, muchos signos radiológicos sólo se encuentran si se saben buscar. La segunda es la de que el signo no sólo permite reconocer patologías, sino también localizaciones y estructuras normales. De hecho, el signo tal vez más conocido, el signo de la silueta, es un signo localizador, y pueden citarse otros ejemplos.

Signo, hallazgo y patrón

Abundando en la indefinición sobre qué es signo radiológico baste comentar que, con alguna frecuencia, la misma imagen es descrita como signo y como patrón. Así, en el artículo citado de J. Collins se habla de patrón de “árbol en flor” (tree-in-bud pattern), al igual que otros autores (Aquino y cols) (6); la misma imagen recibe indistintamente el nombre de signo (tree-in-bud sign) y el de patrón en un trabajo de Eisenhuber (7).

El diccionario (1) puede ayudarnos a la distinción de estos conceptos, ya que, si signo es indicio o señal, hallazgo significa cosa hallada, es decir, hallazgo puede ser cualquier imagen radiológica descubierta en un estudio, sin que se tenga en cuenta su significado como imagen normal, variante de la normalidad o patológica específica o inespecífica. De esta forma, todos los signos, al ser reconocidos por el radiólogo o persona que interpreta el estudio, son hallazgos, pero pocos hallazgos son signos.

No es infrecuente el uso del término hallazgo para describir la imagen radiológica encontrada de forma casual, en un estudio, con implicaciones en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Así un cáncer de pulmón puede ser un hallazgo en una radiografía de tórax realizada en el estudio preoperatorio de cataratas, por ejemplo.

Compartimos con J. Collins (2) la definición de patrón radiológico como conjunto de hallazgos carentes de especificidad, y no debe confundirse, por tanto, con signo. Un ejemplo de este término se encuentra en su uso para describir la lesión alveolar. En efecto, el patrón consolidativo o alveolar se define (Pedrosa) (8) por la presencia de un conjunto de hallazgos en la radiografía de tórax:

Aumento de densidad con aspecto algodonoso en los bordes
Tendencia a la coalescencia
Distribución lobar o segmentaria (patrón alveolar localizado)
Distribución en “alas de mariposa” (patrón difuso)
Broncograma aéreo (a veces alveolograma)
Nódulos peribronquiales
Aparición y desaparición rápidas

La inespecificidad es notoria: más de un centenar de entidades nosológicas pueden causar este patrón.

En “The many ways of saying “pattern” in French medical text” (Band) (9), la autora –lingüista médica- enumera los usos de este término en diferentes especialidades médicas. En Radiología se utiliza como sinónimo de aspecto, estructura, ecoestructura, textura, configuración, morfología, signo, imagen y expresión, entre otros.

Las figuras 1, 2 y 3 ilustran ejemplos de signo, hallazgo y patrón.

Figura 1. Signo de la C2 ancha. Consiste en un aumento de la distancia entre el margen anterior y el posterior de C2 en relación con C3. Corresponde a una fractura oblicua del cuerpo vertebral con desplazamiento de un fragmento sobre el otro, dando la apariencia de un agrandamiento del diámetro anteroposterior. Según la oblicuidad de la línea de fractura, ésta puede no verse en la radiografía.

Figura 2. Ejemplo de hallazgo. Se ven dos nódulos pulmonares encontrados de forma casual en un estudio preoperatorio. Correspondían a metástasis de un cáncer de colon no conocido.

Figura 3. Ejemplo de patrón. La presencia de múltiples nódulos intersticiales, de pequeño tamaño y distribución difusa define al patrón miliar, que puede estar causado por enfermedades granulomatosas infecciosas, y no infecciosas, sarcoidosis, neumoconiosis, metástasis, etc. En este caso se trataba de un paciente VIH + con tuberculosis miliar.

El número de signos

Si resulta difícil encontrar una definición precisa y definitiva de signo, no lo es menos establecer su número. A medida que se han desarrollado nuevos métodos de imagen y se han ido conociendo nuevas patologías, se ha incrementado notablemente el número de signos. Tal es así, que ninguna recopilación hecha hasta ahora ha podido ser completa. Radiology publicó, entre 1999 y 2008 un total de 118 signos en su sección Signs in imaging. La web Radswiki (10) recoge 211. Eisenberg presenta más de 350 signos en Atlas de signos radiológicos. El Diccionario de signos radiológicos (11) contiene 816 registros. Finalmente, el Dr. Rosas Lavado parece decidido a pulverizar todos los registros. Su obra Signos en radiología músculo-esquelética (12) muestra 104 signos sólo de este área, y prepara otra publicación sobre signos torácicos con 211 registros (13).

De la nómina de la semiología hay que dar de baja a multitud de signos. La llegada de nuevas técnicas ha relegado al olvido algunas exploraciones (la neumoencefalografía, la ventriculografía, la colecistografía oral,…) y muchas indicaciones de estudios (arteriografía en el estudio de tumores cerebrales o renales,…), así como toda la semiología de estas exploraciones. Otros signos abandonados son aquellos descritos con excesivo entusiasmo por ser muy específicos o patognomónicos de determinada patología, pero que estudios posteriores restaron especificidad y, en algunos casos, hicieron tan amplia la lista de diagnósticos posibles, que el signo quedó en una anécdota para la historia, como ocurre con el signo del halo en los nódulos mamarios (14).

Clasificación de los signos

No hay ninguna clasificación de los signos radiológicos, salvo la de su adscripción al área anatómica en el que se encuentra la patología que representa el signo. Así, autores como el citado Eisenberg (3), clasifica los signos de su Atlas según pertenezcan al tórax, al aparato digestivo o al sistema esquelético, entre otros.

Otra forma de organizarlos es atendiendo a la técnica de imagen en la que se presentan: así, hay una semiología en los estudios de radiología convencional, una semiología ecográfica y signos en los estudios de TAC y Resonancia Magnética. Con frecuencia se encuentra en la literatura la expresión signos radiológicos clásicos (Dyer) (15), referida a la semiología de la radiología convencional.

Derivada de la definición de signo radiológico propuesta previamente puede hacerse una nueva clasificación, siendo el criterio puramente semiológico, es decir, del significado del signo. De esta forma se clasifican los signos en tres grupos:

Signos indicadores de patología. Son los más abundantes. Pueden sugerir un diagnóstico específico o un listado breve de diagnóstico diferencial. Pertenecen a este grupo, por mencionar alguno, el signo del sombrero de Napoleón invertido (en la espondilolisis con espondilolistesis), el signo del camalote (en el quiste hidatídico roto), el signo de la omega (en la enfermedad de Crohn) o el signo de la cabeza de medusa (en el angioma cerebral).
Signos indicadores de localización. Corresponden a imágenes que específicamente señalan la localización de una determinada lesión. Es el caso del signo de la silueta, del signo cérvico-torácico, del signo toraco-abdominal o del signo de la embarazada.
Signos indicadores de normalidad. Se trata de imágenes que determinan la normalidad de un hallazgo. Tienen valor para descartar patología. A este grupo pertenecen, por ejemplo, el signo de la sombra del pezón, el signo del monóculo o el signo de la vela tímica, entre otros.

La metáfora en el aprendizaje de la Radiología

El lenguaje de la Radiología es rico en descripciones de hallazgos, algunas veces metafóricos, que nos permiten recordar fácilmente las imágenes y su correspondiente diagnóstico. Muchos autores han descrito nuevos signos y los han nombrado en función del parecido de la imagen con algún objeto cotidiano: una escalera, un sombrero, una letra, un grano de café o un balón de rugby. La ventaja de estas denominaciones es que resultan tan gráficas que, cuando se descubren en un estudio de un paciente, fácilmente se reconocen. En un artículo reciente, Baker destaca la importancia del uso de las metáforas en Radiología frente a otras especialidades médicas (16).

Ahora bien, sólo puede reconocerse lo que se previamente se conoce. Resulta, pues, necesario, que en la formación de los radiólogos se incluya el aprendizaje de la semiología para el reconocimiento de imágenes patológicas como se reconoce a un familiar nada más verlo. Este último comentario no es gratuito: está tan arraigada la idea del reconocimiento familiar, especialmente entre los radiólogos estadounidenses que, cuando se identifica un diagnóstico rápidamente a partir de una imagen se le llama “caso de la tía Minnie”. El término “tía Minnie” describe una imagen hallada que es perfectamente obvia y patognomónica de una enfermedad (17). Una de las páginas web de Radiología más visitadas es, precisamente, http://www.auntminnie.com. También es conocido el libro “Aunt Minnie’s Atlas and Imaging-Specific Diagnosis”, de Thomas Lee Pope (18).

Según Jaffe (19), en la enseñanza de la Radiología, el reconocimiento de patrones y el desarrollo de la memoria visual juegan un papel primordial. Conocer los signos permite identificar fácilmente algunas patologías o enfocar un diagnóstico, lo que confiere al signo radiológico un indudable valor formativo y justifica plenamente la sección sobre signos que incluye esta nueva revista, de manifiesta orientación educativa.

Bibliografía

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Collins, J. CT signs and patterns of lung disease. Radiologic Clinics of North America 2001; 39 (6): 1115-1135.
Eisenberg RL. Atlas de signos radiológicos. Ed. Medici, S.A. Barcelona (España), 1986.
Curtis P. Langlotz. Comunicación personal.
Navarro E. Álbum de signos radiológicos. Aplicación multimedia con fines docentes sobre semiología radiológica. Tesis doctoral. Universidad de Málaga (España), 2005. Disponible on line:

http://www-rayos.medicina.uma.es/Rmf/Tesis/Tesis_Doctoral_Eugenio_Navarro.pdf. Visitado el 29 de enero de 2015.

Aquino SL, Gamsu G, Webb WR, Kee ST. Tree-in-bud pattern: frequency and significance on thin section CT. J Comput Assist Tomogr. 1996; 20(4): 594-599.
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Band KRM. The many ways of saying “pattern” in French medical texts. 22 Meta, XLVI, 1, 2001. Disponible on line:

http://www.erudit.org/revue/meta/2001/v46/n1/001965ar.pdf. Visitado el 29 de enero de 2015.

http://www.radswiki.net/main/index.php?title=Category:Signs_in_radiology. Visitado el 21 de marzo de 2012.
Diccionario de signos radiológicos. En: Navarro Sanchis E L, Sendra Portero F. ÁLBUM DE SIGNOS RADIOLÓGICOS v.2.1. CD editado por el Servicio de Publicaciones e Intercambio Científico de la Universidad de Málaga (España) en 2006. ISBN: 84-9747-135-0.
Rosas H, Cabanillas A. Signos en radiología músculo-esquelética. Rx, US, TAC, RMN. Editorial Roma. Cliclayo (Perú) 2008.
Rosas H. Comunicación personal.
Swan CA, Kopans JB, Koerner FC, McArthy KA, White G, Hall DA. The halo sign and malignant breast lesions. AJR Am J Roentgenol 1987; 149: 1145-1147.
Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ. Classic signs in Uroradiology. Radiographics 2004; 24: S247-S280.
Baker SR, Partyka L. Relative importance of metaphor in radiology versus other medical specialities. Radiographics 2012; 32: 235-240.
Applegate KE, Neuhauser DV. Whose Aunt Minnie? Radiology 1999; 211: 292.
Pope TL. “Aunt Minnie’s Atlas and Imaging-Specific Diagnosis”. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, 2003.
Jaffe CC, Lynch PJ. Computer-aided instruction for radiologic education. Radiographics 1993; 13: 931-937.

24 enero, 2015 de Eugenio L. Navarro

TÓRAX NORMAL Y VARIANTES ANATÓMICAS

SIGNO DEL CARTÍLAGO COSTAL

La morfología de la calcificación de los cartílagos costales suele indicar el sexo del paciente. En los varones calcifican los márgenes de los cartílagos en forma de raíl (señalados con flechas negras en la imagen de la izquierda), mientras que en las mujeres calcifica la porción central, en forma de porra (imagen derecha, flechas rojas). También se ha descrito como calcificación en forma de vagina en los varones y en forma de pene en las mujeres.

SIGNO DE LA COSTILLA GRANDE

La costilla derecha (flecha blanca) es mayor que la izquierda (flecha roja).

En la radiografía lateral de tórax las costillas derechas –flecha blanca- se ven de mayor tamaño que las izquierdas –flecha roja-. Este hallazgo se identifica mejor si la radiografía está algo oblicua y no hay una superposición de las costillas, como vemos en la fotografía. La diferencia de tamaño está justificada por la mayor magnificación de las costillas derechas dado que, en la posición del paciente para la radiografía, el lado derecho está más alejado de la placa, según muestra el siguiente esquema.

costilla2

SIGNO DEL DESPLAZAMIENTO VERTICAL

Este es otro signo en la radiografía lateral de tórax que permite identificar si las costillas son derechas o izquierdas. En la posición del paciente para realizar la proyección lateral, las costillas derechas –marcadas en azul- están más lejos de la placa y sus imágenes proyectadas en ésta tienen un mayor grado de divergencia vertical que el de las costillas izquierdas, marcadas en rojo.

Estos signos pueden encontrarse en un clásico artículo de Radiographics:

http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiographics.19.1.g99ja02105

SIGNO DE LA SOMBRA DEL PEZÓN

No es infrecuente que se vean los pezones en las radiografías posteroanteriores de tórax, y que planteen -en ocasiones- dudas de diagnóstico diferencial con nódulos pulmonares o lesiones extrapleurales.

Aunque a veces todo el contorno del pezón es visible, el aspecto más típico es el de una sombra redonda con un margen inferior y externo nítido y una interfase aire-partes blandas mal definida en el margen interno. Esto se debe a que al presionar el tórax contra el chasis, el pezón tiene a abultar hacia afuera creando lateralmente una interfase aire-agua (partes blandas) nítida.

SIGNO DEL MONÓCULO

Signo que permite diferenciar una arteria pulmonar de un nódulo pulmonar. Una arteria vista de frente, aparece como una densidad redondeada similar a un nódulo (flecha negra); sin embargo puede diferenciarse al ver el bronquio que la acompaña como anillo denso que rodea un círculo radiotransparente (flecha blanca).

SIGNO DE LA COMA INVERTIDA

Hallazgo en la radiografía posteroanterior de tórax que consiste en una línea fina radiodensa y curva que surca verticalmente el campo superior del pulmón derecho y acaba en una densidad ovalada situada por encima de la salida del bronquio lobar superior derecho. La densidad corresponde a la vena ácigos y la línea a la cisura accesoria que delimita el lóbulo de la ácigos. Ambas densidades forman una coma invertida. Se trata de una variante anatómica relativamente frecuente, visible en una de cada 200 radiografías aproximadamente.

SIGNO DE ADMIRACIÓN

Signo de normalidad en la radiografía lateral de tórax. El signo de admiración está formado por el luminograma traqueal (flechas rojas) y el bronquio principal izquierdo (flecha blanca). Se trata de dos imágenes radiolúcidas, una lineal y otra redondeada, que forman el signo de cierre de admiración (!). El bronquio principal derecho tiene un trayecto más oblicuo que el izquierdo y puede no ser visible en la radiografía lateral.

SIGNO DE LA VELA TÍMICA

En la radiografía anteroposterior de los recién nacidos, el timo normal puede verse como una densidad paramediastínica, más frecuente en el lado derecho, con forma triangular o de vela de barco. En la imagen las flechas señalan el timo.

No debe confundirse este signo de la vela tímica con el signo del spinnaker o de las alas de ángel, que se ve en el neumomediastino del neonato y corresponde al timo levantado por el gas mediastínico (Ver Signos de tórax / mediastino).

SIGNO DE LA OLEADA TÍMICA

Las impresiones costales sobre el timo producen un borde ondulado de éste en la radiografía de tórax del recién nacido. Esto permite distinguir el timo normal de los tumores tímicos y otras masas mediastínicas anteriores, que tienen una consistencia dura y no presentan la indentación costal.

SIGNO DE LA ESCOTADURA

En la radiografía del signo de la oleada tímica también puede verse una escotadura o muesca (notch sign) entre el timo normal y la silueta cardiaca. Esta imagen es, pues, un signo de normalidad que nos permite reconocer el timo.

22 enero, 2015 de Eugenio L. Navarro

NEUMOMEDIASTINO

SIGNO DEL ANILLO ALREDEDOR DE LA ARTERIA PULMONAR

En la radiografía lateral de tórax puede verse la arteria pulmonar (flecha roja) rodeada de aire. También puede verse aire delimitando la raíz aórtica (flecha blanca).

Es un signo de neumomediastino visible en la radiografía lateral de tórax. El aire extrapulmonar rodea la porción mediastínica (extrapericardial) de la arteria pulmonar derecha produciendo un anillo hipodenso alrededor de ésta.

Más información en: http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2413041063

SIGNO DE LA PLEURA VISIBLE

Las flechas señalan la pleura despegada del mediastino.

La presencia de neumomediastino provoca el despegamiento lateral de las dos hojas pleurales. En la radiografía PA de tórax esta imagen es más fácilmente visible en el margen izquierdo de la silueta cardiomediastínica. La pleura despegada es visible como una línea radioopaca que tiene un recorrido más o menos paralelo al contorno cardiomediastínico.

En esta dirección encontrarás un interesante artículo sobre signos de neumomediastino.

http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.166.5.8615238

SIGNO DE LA V DE NACLERIO

Radiografía AP de tórax en un paciente con traumatismo torácico. A la derecha las flechas marcan el signo de la V de Naclerio.

Signo de neumomediastino en la radiografía de frente de tórax. Corresponde a la presencia de aire mediatínico que ocupa la parte inferolateral del mediastino. El brazo medial de la V lo forma el aire que delimita la porción inferior del margen mediastínico izquierdo, mientras que el brazo lateral de la Vestá producido por el aire entre la pleura parietal y el hemidiafragma izquierdo.

En las fotografías vemos el signo en un paciente con traumatismo torácico que también presenta enfisema subcutáneo extenso (marcado en amarillo) y una contusión pulmonar en el lado izquierdo (flechas azules).

Un artículo de Radiology sobre el signo se encuentra en: http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2451042197

SIGNO DE LA V DE LAS VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS

La flecha roja señala la vena braquiocefálica derecha y las flechas negras la izquierda.

Es un signo de neumomediastino en la radiografía anteroposterior o posteroanterior de tórax. El aire dibuja la confluencia de las venas braquiocefálicas derecha e izquierda, configurando una «V». Para ver este signo se requiere una cantidad importante de neumomediastino.

SIGNO DEL DIAFRAGMA CONTINUO

Signo de neumomediastino en la radiografía anteroposterior o posteroanterior de tórax. El aire se introduce entre el pericardio y el diafragma y dibuja la porción central de éste, que normalmente está borrada por el contacto que hacen el diafragma y el corazón.

Puede verse también un Signo del diafragma continuo en pacientes con neumopericardio y con neumoperitoneo, pero en este último caso es el margen inferior del diafragma el que se delimita.

Signo del diafragma continuo en un paciente con neumopericardio. Se trataba de un accidente con traumatismo torácico. La radiografía muestra algunas fracturas costales izquierdas, un foco contusivo en campo medio izquierdo y un diafragma continuo. La reconstrucción coronal de TC demuestra que se trata de un neumopericardio. Además existe un neumotórax bilateral, más cuantioso en el hemitórax izquierdo.

SIGNO DEL HEMIDIAFRAGMA IZQUIERDO CONTINUO

En la parte anterior del tórax son visibles los dos hemidiafragmas.

Signo de neumomediastino en la radiografía lateral de tórax, equivalente al signo del diafragma continuo en la placa anteroposterior o posteroanterior. En condiciones normales, el tercio anterior del hemidiafragma izquierdo está borrado porque el corazón hace silueta con él. En el neumomediastino, el gas entra entre el diafragma y el pericardio y permite ver el hemidiafragma izquierdo completo desde el seno costofrénico anterior hasta el posterior. Este hemidiafragma se reconoce por la disposición de la burbuja gástrica. En la imagen el hemidiafragfma derecho es el superior y el izquierdo el inferior.

SIGNO DE LAS ALAS DE ÁNGEL O DEL SPINNAKER

Las flechas muestran el timo elevado por la presencia de neumomediastino.

Signo de neumomediastino en el tórax del neonato. La presencia de aire en el mediastino anterior produce un levantamiento del timo que se separa de la sombra cardiaca. Esta imagen recuerda a una vela de barco hinchada por el viento (de ahí el nombre de «spinnaker»). Cuando es bilateral, aparece como las alas levantadas de un ángel.

Hay más ejemplos en esta dirección: http://radiopaedia.org/articles/spinnaker-sign

SIGNO DEL AIRE EXTRAPLEURAL

Este signo fue inicialmente descrito en la radiografía de tórax como la presencia de aire entre la pleura parietal y el diafragma. Pero es más fácil de reconocer en la TC, como en el caso que presentamos: las imágenes muestran una colección de aire extrapleural en el espacio retroesternal (flechas rojas), limitada por la pleura parietal.

Así mismo hay una pequeña cantidad de neumomediastino paravertebtal (flecha negra).

No debe confundirse este signo con el signo extrapleural o signo de la embarazada, que explicamos en la parte dedicada a los Signos de Pleura y pared.

SIGNO DE LA DOBLE PARED BRONQUIAL

Cuando el neumomediastino es abundante, puede extenderse rodeando las paredes bronquiales. Estas son visibles en la placa al tener aire por dentro y por fuera, por lo que recuerdan al signo de la doble pared o de Rigler en el neumoperitoneo.

17 enero, 2015 de Eugenio L. Navarro

SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA

SIGNO DEL DELTA VACÍO

Este es un signo visible en la TC craneal con contraste intravenoso, que consiste en un área triangular de alta densidad con una zona central hipodensa, localizada en la zona del seno sagital superior, es decir en la línea media posterior de la caja craneal. Fue descrito por Buonnano en 1978.

El signo representa la trombosis del seno sagital (el área central hipodensa) rodeado de una rica circulación colateral dural (el triángulo hiperdenso periférico). El nombre delta hace referencia a la letra griega delta mayúscula, de forma triangular.

En la siguiente dirección se accede al artículo de Radiology acerca de este signo.

http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2243990978

Otros signos de trombosis venosa con menos sensibilidad y especificidad que el signo del delta vacío son el signo del triángulo denso, el signo de la cuerda, el aumento de densidad de la hoz o del tentorio, las hemorragias corticales y subcorticales, edema e infartos venosos.

No debe confundirse el signo del delta vacío con el signo del pseudodelta, visible en la TC sin contraste (Ver Otros signos de Neuro).

SIGNO DEL TRIÁNGULO DENSO

La flecha marca la imagen triangular densa correspondiente a la trombosis del seno.

Este es un signo visible en la TC craneal sin contraste intravenoso, que consiste en un área triangular de alta densidad localizada en la zona del seno sagital superior, es decir en la línea media posterior de la caja craneal. Representa el trombo ocupando el seno venoso.

La hiperdensidad, como en el signo de la arteria cerebral media hiperdensa y otros signos afines, se debe a que el trombo presenta una mayor densidad que la sangre circulante debido a una mayor cantidad de fibrinógeno y proteínas y a una menor cantidad de suero.

En el mismo paciente, un corte mas caudal muestra el trombo extendiéndose por el seno transverso derecho.

SIGNO DE LA CUERDA

Es un signo visible en la TC craneal sin contraste y que corresponde a pequeñas venas corticales trombosadas. Es un hallazgo poco frecuente consistente en una imagen lineal densa sinuosa que ocupa un surco de la convexidad (flecha), que puede confundirse con hemorragia subaracnoidea. Se observa además una pequeña zona hiperdensa en el lóbulo parietal derecho correspondiente a un infarto venoso hemorrágico.

En el mismo paciente, un corte más apical en la TC craneal sin contraste (a la izquierda) muestra la hiperdensidad del seno longitudinal (flecha) por trombosis. La imagen de la derecha es una reconstrucción sagital de línea media del angioTC. La flecha señala un defecto de repleción por trombo en el interior del seno. Existe otro defecto más anterior. Se trataba, pues, de una trombosis parcial. Por esa razón no se ve el signo del triángulo denso en el primer corte.

Aquí tienes una referencia: http://radiology-files.blogspot.com.es/2012/08/cord-sign-in-cerebral-venous-thrombosis.html

17 enero, 2015 de Eugenio L. Navarro

OTROS SIGNOS DE NEURO

SIGNO DE LA BOTELLA DE COCA COLA

Engrosamiento del músculo recto interno (flecha roja) y de los rectos superiores (flechas negras).

Singo visible en el estudio de órbitas con TC o RM y que se refiere a la apariencia que adoptan los músculos orbitarios en la orbitopatía tiroidea, más comúnmente causada por enfermedad de Graves.

La afectación muscular provoca un engrosamiento de los vientres musculares pero respeta la inserciones tendinosas en el globo ocular, por lo que esta forma del músculo recuerda a la botella del refresco.

Este signo permite diferenciar la enfermedad de Graves del pseudotumor orbitario, en el que también existe un engrosamiento de los músculos orbitarios pero que no respeta las inserciones tendinosas.

Los músculos más frecuentemente afectados son los rectos inferiores, seguidos de los mediales, superiores, laterales y, finalmente, los oblicuos.

Más información en: http://radiopaedia.org/articles/thyroid-associated-orbitopathy

SIGNO DE LA CABEZA DE MEDUSA

Medusa, el personaje mitológico

Signo clásico de la angiografía cerebral, también visible en la TC con contraste y en la resonancia magnética, que corresponde a un angioma venoso cerebral o una anomalía venosa congénita.

La imagen está formada por múltiples estructuras vasculares que convergen hacia un punto en el parénquima cerebral. En la TC con contraste se ven como líneas densas. En la RM la intensidad de señal puede ser variable en función de la secuencia. En la imagen se ven líneas hiperintensas en una secuencia T1 con gadolinio.

El nombre del signo, Medusa, hace referencia a un monstruo de la mitología griega que se representa como una cabeza con serpientes.

http://www.researchgate.net/publication/13674190_The_caput_medusae_sign

SIGNO DEL CEREBELO BLANCO o SIGNO INVERSO

Las imágenes muestran el cerebelo blanco. Se trataba de una niña que sufrió ahogamiento en una piscina.

Es un signo de edema cerebral difuso en la TC, también llamado signo del cerebelo denso o signo inverso (reversal sign). El cerebro muestra una disminución difusa de la densidad y una pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca, mientras que, el cerebelo -en cambio- está relativamente hiperdenso con respecto a los hemisferios cerebrales. También quedan respetados los tálamos y el tronco cerebral.

Este signo se ha descrito en cuadros de daño cerebral hipóxico como asfixia neonatal, ahogamiento, status epiléptico, meningitis bacteriana y encefalitis. Indica un daño cerebral irreversible con pésimo pronóstico.
No se conoce con exactitud la fisiopatología pero se postula que se produce por redistribución del flujo inracraneal con preservación de la circulación posterior y edema cerebral secundario.
La imagen corresponde a una niña que sufrió un ahogamiento en una piscina.

Más información:

http://www.neurologia.com/pdf/Web/5801/bl010043.pdf

http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2453050112

SIGNO DEL CEREBRO EN TORTA

Este signo describe la apariencia anormal del cerebro en la holoprosencefalia alobar, en la que existe una fusión de ambos hemisferios cerebrales con un ventrículo único en el centro.

La holoprosencefalia es una rara malformación congénita cerebral, en la que se produce un grado variable de división incompleta del prosencéfalo durante el desarrollo embrionario. De los tres tipos, alobar, semilobar y lobar, ésta última es la más severa, ya que representa la fusión completa de los hemisferios cerebrales, el diencéfalo, los ganglios de la base y los tálamos.

Este es un caso grave de holoprosencefalia alobar con una gran ventrículo central, tan grande que realmente el signo del pankake no es visible, ya que éste se debe a la fusión de los dos hemisferios. En este caso queda poco de los hemisferios, empujados a la periferia del cráneo. No obstante es una imagen muy interesante y que valía la pena poner.

Imagen del mismo paciente, en una reconstrucción sagital de la TC.

El caso ha sido enviado por Santiago Casares Pérez, un internista formado en Segovia y recientemente jubilado. Muchas gracias por enviarnos las imágenes. Así aprendemos todos.

¿Tienes una imagen de este signo y quieres compartirla? Puedes enviarla a la dirección de correo enavs1@gmail.com. La pondremos junto a este texto y te citaremos.

SIGNO DE LA COLA DURAL

Cola dural (flecha) en un meningioma.

Este signo es visible en imágenes de resonancia magnética con gadolinio y consiste en el engrosamiento y realce de la duramadre adyacente a una masa, y que simula la forma de cola surgiendo de la masa.

Aunque el signo se describió como específico de meningioma y se pensó que representaba infiltración tumoral de la duramadre, la cola pleural se ha visto en otros tumores como cloroma, linfoma cerebral primario, sarcoidosis, schwanoma vestibular, metástasis y goma sifilítico.

En el caso del meningioma, el signo está presente en un 60-72 % de pacientes y se cree que el hallazgo es debido a cambios reactivos en la meninge adyacente.

Más información acerca de este signo en: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2331021332

SIGNO DEL CUCURUCHO DE HELADO (en el peñasco normal)

TC de peñasco normal con la cadena osicular normal (flecha).

El signo del cucurucho de helado representa el aspecto normal de la articulación entre el yunque y el martillo en la imagen axial de la TC de peñascos. La bola del helado corresponde al martillo y el cucurucho al cuerpo del yunque.

Este hallazgo de normalidad debe buscarse en todos los estudios de peñascos para reconocer la normalidad de la cadena osicular.

SIGNO DEL CUCURUCHO DE HELADO (en el neurinoma acústico)

Neurinoma del VIII par en una TC con contraste (la bola de helado marcada en azul). El CAI (marcado en rojo pero no visible en esta ventana) corresponde al cucurucho.

Con el nombre de signo del cucurucho de helado se describe la típica apariencia del schwanoma del nervio acústico (VIII par craneal), en parte creciendo en el interior del conducto auditivo interno y en parte en el ángulo pontocerebeloso. La extensión intracanalicular es muy característica de este tumor, pero no exclusiva. El cucurucho corresponde a la porción en el interior del conducto auditivo interno y la bola de helado a la porción extracanilicular, que crece en el ángulo pontocerebeloso.

SIGNO DEL FUJIYAMA O MONTE FUJI

Neumoencéfalo a tensión.

Es un signo visible en la TC craneal y corresponde a neumoencéfalo subdural a tensión. En neumoencéfalo, que puede presentarse como complicación de un traumatismo cráneo-facial o un procedimiento quirúrgico craneal, se coloca en la parte anterior de la caja craneal y se muestra como colecciones con valores de atenuación similares al aire que rodea ambos lóbulos frontales abombando su superficie y ensanchando la cisura interhemisférica.

El aspecto de los lóbulos frontales abombados y con una separación interhemisférica recuerda la silueta de un volcán, de ahí que el descriptor del signo, Ishiwata, le diera el nombre de Monte Fuji o Fujiyama.

Es muy importante el reconocimiento de este signo, ya que el neumoencéfalo a tensión es una emergencia neuroquirúrgica.

Si quieres saber más, aquí tienes enlaces interesantes: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2322021556

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048761914000544

SIGNO DEL INFUNDÍBULO

Este signo está en desuso. Pertenece a la larga nómina de signos radiológicos de exploraciones abandonadas con la llegada de nuevas técnicas. Era un hallazgo visible en la TC hipofisaria, una técnica que dejó de hacerse con la llegada de la resonancia. Para el diagnóstico de patología hipofisaria se realizaba un estudio de TC con contraste con el paciente en decúbito supino e hiperextenxión del cuello y angulación craneal del gantry, o con el paciente en decúbito prono con el cuello hiperextendido y angulación caudal del gantry.

En el síndrome de silla turca vacía, la demostración del infundíbulo hipofisario recorriendo la silla turca permitía el diagnóstico de silla turca vacía primaria, excluyendo otras causas (masas quísticas o cavitadas intraselares como quiste aracnoideo intraselar, adenoma hipofisario cavitado, craneofaringioma intraselar y quiste de la hendidura de Rathke) que elevarían el infundíbulo fuera de la silla.

Si quieres saber más y ver imágenes puedes consultar en: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.136.2.293

SIGNO DEL OJO DEL TIGRE

Este signo se produce por la marcada disminución de intensidad de señal en los núcleos pálidos en secuencias T2, con una pequeña zona hiperintensa central, lo que recuerda al ojo de tigre. Este signo es visto en el Síndrome de Hallervorden-Spatz, hoy en día conocido como neurodegeneración por acumulo cerebral de hierro o neurodegeneración asociada a la pantotenato quinasa.

La disminución de señal es debida a la acumulación de hierro en los globos pálidos, y la zona central hiperintensa es atribuida a gliosis, aumento del contenido de agua y pérdida neuronal.

Esta enfermedad es un trastorno neurodegenerativo que cursa con disfunción extrapiramidad y demencia, y está causada por la mutación del gen de la
pantotenato quinasa 2.

El signo es importante para la diferenciación con la distrofia axonal infantil, que no muestra depósito de hierro. Sin embargo, no es un signo específico, ya que se ha descrito en otros trastornos parkinsonianos extrapiramidales como la degeneración gliónica cortical-basal el Steele-Richardson-Olszewski y el parkinsonismo sensible a levodopa.

En la siguiente dirección encontrarás el artículo de Radiology sobre este signo:

http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiology.217.3.r00dc31895

¿Tienes una imagen de este signo y quieres compartirla? Puedes enviarla a la dirección de correo enavs1@gmail.com. La pondremos junto a este texto y te citaremos.

SIGNO DEL PSEUDODELTA

Hemorragia alrededor del seno longitudinal (flecha) en un paciente con TCE. A la derecha pueden verse hematomas subdurales en ambas convexidades -que comprimen el sistema ventricular- y un hematoma subdural de la hoz.

Puede verse un signo pseudodelta en TC sin contraste en pacientes con hemorragia subaracnoidea o subdural (con frecuencia tras traumatismo craneo-encefálico) o con empiema subdural alrededor del seno sagital o longitudinal.

La imagen es similar a la del signo del delta vacío, pero el signo del pseudodelta se ve en estudios sin contraste. La hipodensidad central corresponde a la sangre que circula por el seno sagital superior mientras que la hiperdensidad triangular periférica es debida a la hemorragia subdural o subaracnoidea aguda o a la infección meníngea.

SIGNO DEL REMOLINO

Zona hipodensa (flecha) en el interior de un hematoma subdural agudo.

El signo del remolino es visible en la TC sin contraste que consiste en una zona hipodensa con aspecto arremolinado en el seno de una colección de sangre epidural hiperdensa. Se trata de un signo de mal pronóstico que representa una zona de sangrado activo, es decir de sangre no coagulada y por tanto hipodensa dentro del hematoma típicamente hiperdenso (entre 50 y 70 unidades Hunsfield).
En un estudio (http://www.biomedcentral.com/1471-2377/12/109) Selario y cols encontraron el signo en el 30 % de hematomas epidurales revisados. Los pacientes tenían un pronóstico mucho peor que aquellos con hematomas epidurales sin remolino, con un 61 % de mortalidad al mes del hallazgo frente al 21 % de los pacientes que no presentaban el remolino.

Puedes encontrar más información en: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiology.218.2.r01fe09433

También existe un signo del remolino visible en la TC de abdomen e pacientes con vólvulo de intestino delgado.

SIGNO DE LA SAL Y LA PIMIENTA

Imágenes de RM con un paraganglioma (flechas).

Signo visible en RM en pacientes con paraganglioma, un tumor hipervascular. El nombre del signo hace referencia a la alternancia de focos hipointensos e hiperintensos en el tumor. Los focos hipointensos (la pimienta) son debidos múltiples áreas de vacío de señal vasculares, y los focos hiperintensos (la sal) corresponden a vasos con flujo lento o hemorragias.

Este signo no es específico de tumor glómico, ya que se ha descrito en otras lesiones hipervasculares como metástasis de hipernefroma o de carcinoma de tiroides.

También hay un signo de la sal y la pimienta visible en la radiografía simple de cráneo en pacientes con mieloma múltiple.

SIGNO DE LA SILUETA DEL PINGÜINO

Signo visible en cortes sagitales de línea media de RM cerebral, que se ha descrito como diagnóstico de parálisis supranuclear progresiva y la diferencia de enfermedad de Parkinson y de la atrofia multisistema tipo Parkinson.

La imagen sagital de línea media en pacientes con Parkinson no muestran anormalidades, mientras que en la parálisis supranuclear progresiva muestran marcada atrofia del mesencéfalo y en la atrofia multisistema tipo Parkinson se presenta una marcada atrofia de la protuberancia. En la parálisis supranuclear progresiva la forma del tegmento mesentefálico (la cabeza) y la protuberancia (el cuerpo) recuerda a la silueta lateral de un pingüino, en concreto el pingüino real, que posee una cabeza pequeña y un cuerpo grande.

Si te ha parecido interesante, puedes saber más en: http://www.neurology.org/content/64/12/2050.full

¿Tienes una imagen de este signo y quieres compartirla? Puedes enviarla a la dirección de correo enavs1@gmail.com. La pondremos junto a este texto y te citaremos.

SIGNO DE LA SUSTANCIA BLANCA DESPLAZADA

Dos ejemplos de este signo. A la izquierda, una imagen de TC con un hematoma epidural. A la derecha una RM con un meningioma.

Este en un signo que puede verse tanto en la TC como en RM y que permite reconocer las lesiones intracraneales extraaxiales diferenciándolas de las intraaxiales. En las primeras, fundamentalmente el meningioma y las colecciones extraaxiales (subdural y epidural), se produce un desplazamiento medial de la interlínea entre la sustancia gris y la sustancia blanca, mientras que en las lesiones intraaxiales periféricas la interlínea entre ambas sustancias no se altera.

Es cierto que el diagnóstico de meningiomas típicos y colecciones extraaxiales suele ser obvio en muchos casos, por lo que el valor de este signo en estas lesiones es escaso. Sin embargo, en los meningiomas atípicos, en los hematomas isodensos y en otras lesiones extraaxiales de otra naturaleza, la localización intra/extraaxial es clave para elaborar el diagnóstico diferencial de la lesión.

En el siguiente enlace encontrarás más información sobre el signo:

http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.135.5.1031

SIGNO DE LAS VÍAS DEL TRANVÍA EN EL NERVIO ÓPTICO

Meningioma del nervio óptico visible en una TC con contraste intravenoso.

Signo visible en el estudio de órbitas con TC o RM con contraste intravenoso, y representa un meningioma de la vaina del nervio óptico. Las vías del tranvía corresponden a dos líneas densas paralelas que siguen el trayecto del nervio, entre las que queda la hipodensidad del nervio.

Este signo permite diferenciar el meningioma de la vaina del nervio óptico del glioma. Éste surge de las células gliales del propio nervio por lo que no se diferencia la tumoración del propio nervio. En cambio, el meningioma surge de la vaina respetando al nervio óptico.

Se ha descrito este signo en estudios de TC sin contraste, en los que las vías del tranvía están formadas por calcificaciones en el meningioma, que aparecen en un 20-50 % de casos.

Sin embargo, el signo de las vías del tranvía del nervio óptico no es específico del meningioma, ya que también se ha descrito en el pseudotumor orbitario, neuritis perióptica, sarcoidosis, leucemia, linfoma, metástasis, hemorragia perióptica, y en la enfermedad de Erdheim-Chester (a forma rara de histiocitosis de células no-Langerhans).

En el siguiente enlace encontrarás el artículo de Radiology sobre este signo:

http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2273010758

También se ha llamado signo de las vías del tranvía al aspecto de las bronquiectasias en radiografía convencional y TC, y a la calcificación de ligamentos interapofisarios en la espondilitis anquilopoyética, que puede verse en la radiografía AP de columna.

SIGNO DE LA PSEUDOHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

pseudoHSA2 pseudoHSA1

La hemorragia subaracnoidea se manifiesta como un aumento de densidad que puede ocupar las cisternas de la base (flechas) y los surcos de la convexidad y la línea media. Sin embargo, hay varias entidades que pueden simular este hallazgo, incluyendo la meningitis, la hipotensión intracraneal o el edema cerebral difuso, dando lugar al Signo de la pseudohemorragia subaracnoidea. El caso que presentamos corresponde a un daño hipóxico severo en un paciente pediátrico.

El mecanismo por el que aparece esta imagen en el edema difuso no está claro. Algunos autores piensan que el edema comprime los senos durales comprometiendo el drenaje venoso y dilatando las venas, cuya densidad resaltaría frente a la hipodensidad relativa del parénquima edematoso.

pseudoHSA3

Mi agradecimiento a Félix Serrano Puche, compañero del Hospital Regional Universitario de Málaga, por darme a conocer el signo y proporcionarme el caso y la bibliografía.

Más información en:

Given CA III, Burdette JH, Elster AD y Williams DW. III. Pseudo-subarachnoid hemorrhage: a potential imaging pitfall associated with diffuse cerebral adema. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: 254–256.

Gutierrez LG, Rovira A, Pezzi LAS, da Costa C y Tavares L. CT and MR in non-neonatal hypoxic–ischemic encephalopathy: radiological findings with pathophysiological correlations. Neuroradiology 2010; 52: 949–976.

Jung-Min K y Tae-Hoon E. The Pseudosubarachnoid sign. Clinical implications of subarachnoid hemorrhage misdiagnosis. Pediatric Emergency Care 2017; 33, e170-171.

MÁS SIGNOS

SIGNO DEL LIMÓN

Signo visible en resonancia y ecografía cerebral prenatal en fetos menores de 24 semanas de gestación con malformación de Chiari tipo II y en fetos con espina bífida. El signo recibe el nombre por la forma del cráneo, con unas muescas frontales características, que recuerda a la forma del limón.

Aquí hay un ejemplo: http://foodmedicaleponyms.blogspot.com.es/2011/08/lemon-sign.html

Y un artículo en español: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048761914000465

SIGNO DE LA BANANA

Signo visible en resonancia y ecografía cerebral prenatal en fetos con malformación de Chiari tipo II. Se llama así por la forma semilunar o de plátano que adopta el cerebelo, que parece envolver a la protuberancia. La fosa posterior está disminuida de tamaño y la cisterna magna obliterada.

Más información en : http://radiopaedia.org/articles/banana-sign

SIGNO DE LA CEBRA

Signo visible en la TC en casos de hemorragia subaracnoidea cerebelosa secundaria a cirugía medular o craneal supratentorial. El mecanismo no está claro, pero parece debida a la pérdida de líquido cefalorraquídeo como resultado de la cirugía. El sangrado ocupando las folias cerebelosas forma una imagen de rayas paralelas que recuerda a la piel de la cebra.

SIGNO DE LA TAU

El signo de la TAU (letra griega parecida a la T) corresponde al aspecto de la arteria carótida interna con una arteria trigeminal persistente surgiendo de ella. Esta anomalía puede asociarse a aneurismas, malformaciones arteriovenosas, enfermedad moyamoya y otras anomalías.

Para saber más, este enlace lleva a un artículo de Manish Goyal en Radiology: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2202991498

Más signos en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2765171/

SIGNO DEL PUNTO ANGIOGRÁFICO

Consiste en una o varias zonas de realce con contraste en un estudio de angiografía CT en un paciente con hemorragia cerebral. Esta zona no debe estar presente en la TC sin contraste. El significado de este hallazgo corresponde a un punto de sangrado activo y es un factor predictor del crecimiento de la hemorragia y del pronóstico del paciente. Se ha establecido un sistema de puntuación predictivo (spot sign score) que tiene en cuenta el número, el tamaño y la densidad de los focos de realce.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17322083

http://stroke.ahajournals.org/content/41/1/54

Mi agradeciemiento a Marta Molinero por la información sobre el signo.

16 enero, 2015 de Eugenio L. Navarro

SIGNOS PRECOCES DE INFARTO

Tutorial de ecografía escrotal, ahora en app para Android, en español e inglés.

Este Tutorial ha recibido certificados de mérito tanto en la RSNA en 2011 como en el Congreso

Puedes encontrarla en Play Store y en la app de tu iPhone. Busca “ecografía escrotal”.

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SIGNO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA HIPERDENSA o SIGNO DE LA CUERDASigno visible en la TC craneal sin contraste. Fue inicialmente descrito por D.H. Yock en 1981 y corresponde a la alta densidad de la primera porción de la arteria cerebral media (ACM) comparada con la arteria contralateral, y es un signo de isquemia cerebral por oclusión arterial por trombo o émbolo, cuya densidad (80 UH=unidades Hounsfield) es más alta que la de la sangre circulante(40 UH) por la mayor cantidad de fibrina y proteínas y la menor proporción de suero.

Es un signo precoz de accidente cerebro-vascular (ACV), aparece en las primeras 6 horas y deja de verse en el ACV evolucionado, por la resolución del trombo.

Este signo tiene casi un 100 % de sensibilidad pero solo un 30 % de especificidad.

Se ha visto, como falso positivo, en pacientes asintomáticos con poliglobulia o deshidratación, por el aumento del hematocrito, aunque en este caso es bilateral. En pacientes con arteriosclerosis y calcificaciones vasculares, la apariencia de la ACM puede parecer hiperdensa. También se ha descrito en algún paciente con encefalitis por herpes simplex, que característicamente afecta al lóbulo temporal.

Imagen del mismo paciente 2 días después del primer estudio. Se observan un área hipodensa por infarto en el territorio de la ACM derecha.

Otro ejemplo del signo, en este caso en la ACM izquierda.

Con el mismo significado de este hallazgo, se han descrito el signo de la arteria silviana hiperdensa, el signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa y el signo de la arteria basilar hiperdensa, en la oclusión trombótica de estas arterias.

Puedes encontrar más información en:

http://radiopaedia.org/articles/hyperdense-mca-sign

http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiology.208.3.9722846

http://www.eurorad.org/eurorad/case.php?id=169&lang=fr

SIGNO DE LA ARTERIA SILVIANA HIPERDENSA o SIGNO DEL PUNTO EN LA ACM

Hiperdensidad de la arteria silviana izquierda. Compárese con la derecha.

Este signo es un hallazgo precoz en la obstrucción trombótica de la arteria silviana, rama distal de la arteria cerebral media. A diferencia de esta arteria, la silviana no tiene un recorrido en el plano axial de la imagen, por lo que se ve no como una línea, sino como un punto hiperdenso, que puede estar presente en varios cortes.

El significado de la imagen es el mismo que el de la arteria cerebral media hiperdensa, pero por tratarse de una oclusión de un vaso más distal, la repercusión clínica es obviamente menor, y el pronóstico de los pacientes con infarto de este territorio vascular es mejor que cuando se afecta la cerebral media.

Este signo también se denomina Signo del punto en la ACM. En la siguiente dirección se encuentra más información: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2411040573

SIGNO DE LA ARTERIA BASILAR HIPERDENSAEs un signo precoz de infarto por obstrucción por trombo o émbolo de la arteria basilar. El significado de la imagen es el mismo que el de la arteria cerebral media hiperdensa. Sin embargo es un hallazgo mucho menos común, menos reconocible, y cuya sensibilidad y especificidad no se ha determinado, a diferencia del signo de la arteria cerebral media hiperdensa.

La dificultad en reconocerlo estriba en la menor resolución de la tomografía para la valoración de la fosa posterior, en el trayecto del vaso transversal al plano axial (visible en pocos cortes), en la falta de referencia contralateral, y en la menor frecuencia y conocimiento de este hallazgo. La realización de cortes finos y de reconstrucciones multiplanares puede ayudar a mejorar a identificar el signo.

El caso que presentamos muestra el signo el signo en el estudio inicial del paciente (a la izquierda) y el infarto en la protuberancia en un nuevo estudio realizado a las 12 horas.

La obstrucción de la arteria basilar puede provocar un cuadro con un pésimo pronóstico ya que la mortalidad supera el 90 % de casos.

Si quieres más información aquí hay algunas referencias:

http://stroke.ahajournals.org/content/40/1/134.full

http://radiopaedia.org/articles/acute-basilar-artery-occlusion

http://www.radpod.org/2007/12/22/basilar-artery-thrombosis/

SIGNO DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR HIPERDENSA

A la izquierda, hiperdensidad de ambas arterias cerebrales posteriores flechas). A la derecha, estudio a las 24 horas con infartos de los territorios de ambas cerebrales posteriores.

Es un signo precoz de infarto por obstrucción por trombo o émbolo que afecta a la circulación posterior cerebral. El significado de la imagen es el mismo que el de la arteria cerebral media hiperdensa, más conocido y frecuente.

Puedes consultar esta dirección. http://stroke.ahajournals.org/content/37/2/399/F1.expansion.html

SIGNO DEL OSCURECIMIENTO DEL NÚCLEO LENTICULAR

Hipodensidad del núcleo lenticular izquierdo (flecha).

Signo precoz de infarto isquémico de la arteria cerebral media, visto en TC y descrito por Tamura en 1988. Consiste en la disminución de la densidad del núcleo lenticular -en comparación con la contralateral-, producida por el edema subsecuente al infarto, que puede verse en las primeras horas del comienzo del accidente isquémico, en ocasiones hasta tan solo una hora después del inicio de la isquemia.

El signo tiene una buena correlación con el infarto del territorio profundo de la arteria cerebral media, con un valor predictivo positivo del 99 % y un valor predictivo negativo del 98 %.

Cuando el área afectada es más extensa que el núcleo lenticular, el hallazgo ha sido descrito como el signo de la desaparición de los ganglios de la base, tal como se puede consultar en el enlace: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2341030252

Otro ejemplo del signo a la izquierda) afectando al lenticular derecho, y la evolución tomográfica a la derecha).

SIGNO DE LA DESAPARICIÓN DE LOS GANGLIOS DE LA BASE

Signo precoz de infarto isquémico en el territorio profundo de la arteria cerebral media, visto en TC y que consiste en la disminución de los ganglios de la base -en comparación con los contralaterales-, producida por el edema subsecuente al infarto, que puede verse en las primeras horas del comienzo del accidente isquémico. Este signo tiene el mismo significado que el signo del oscurecimiento del núcleo lenticular (es decir, es debido al edema citotóxico que se produce como consecuencia de la isquemia en las primeras horas del accidente isquémico), pero no está solo limitado a éste, sino que puede afectar completa o parcialmente al caudado, la amígdala el claustro y las cápsulas interna, externa y extrema.

El artículo de referencia es éste: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2341030252

SIGNO DE LA PÉRDIDA DE LA CINTA INSULAREs otro de los signos precoces de infarto del territorio de la arteria cerebral media, que corresponde al oscurecimirnto de la sustancia gris en el margen de la corteza insular, con pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y la blanca. En la imagen vemos el signo en el lado izquierdo (flecha roja). A la derecha, las flechas blancas marcan la sustancia gris conservada de la corteza insular.

Este signo precoz es debido a la susceptibilidad de esta zona de corteza a la isquemia por oclusión de la arteria cerebral media, debido a la menor capacidad para suplir la vascularización a través de colaterales desde las arterias cerebrales anterior y posterior.

Referencia: C L Truwit y cols. Loos of the insular ribbon: another early CT sign of acute middle cerebral artery infarction. En: http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiology.176.3.2389039.

SIGNO DE LA PÉRDIDA DE SURCOS

Sutil pérdida de surcos en la convexidad derecha. En la TC de control se observa un infarto masivo en el territorio de la ACM derecha, con zonas hiperdensas por transformación hemorrágica.

La disminución del número y profundidad de los surcos de la convexidad cerebral es un signo poco específico, que se ha descrito como hallazgo precoz en el infarto isquémico cerebral. Está relacionado con el edema citotóxico que acompaña a la isquemia. También puede aparecer en el edema cerebral difuso y acompañando a lesiones expansivas cerebrales.

SIGNO DE LA PÉRDIDA DE DIFERENCIACIÓN SUSTANCIA GRIS-SUSTANCIA BLANCA

Las dos primeras imágenes muestran una pérdida de la diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris en el territorio de la ACM izquierda. Las flechas marcan la zona de interrupción de la diferenciación. La imagen de la derecha corresponde al estudio a las 24 horas, con el infarto claramente establecido.

Signo de infarto isquémico cerebral que puede estar presente en la fase precoz (menos de 6 horas desde el inicio) del accidente cerebrovascular, siendo en ocasiones el único signo presente. Es debido a la presencia de edema en el territorio infartado y consiste en la homogenización de las densidades de las sustancias blanca y gris.

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