OTROS SIGNOS DE PLEURA, DIAFRAGMA Y PARED

SIGNO DE LA HOJA DE GINKGO

GINKGO2

Signo de enfisema subcutáneo en la radiografía de tórax, que se ve como unas líneas radiolucentes que siguen la distribución de las fibras de los músculos pectorales mayores. En la imagen podemos verlo de forma bilateral (en la derecha se señalan con flechas). En esta misma radiografía pueden verse, además, signos de neumomediastino como el signo de la V de Naclerio y el signo de la V de las venas braquiocefálicas (ver el aparatado de Mediastino).

El nombre del signo viene dado por su parecido con las estriaciones que tienen las hojas de este curioso árbol. El Ginkbo biloba es el árbol más antiguo que existe, de forma que no tiene parientes cercanos en la clasificación taxonómica. Era conocida su existencia por restos fósiles y se pensaba que estaba extinguido. Un científico alemán en el siglo XVII lo encontró en Japón y lo trajo a Europa. En Japón es común encontrarlo en la proximidad de monasterios y era conocido por sus propiedades medicinales. Una curiosidad más es que un ejemplar de esta árbol situado a cerca de un kilómetro de donde cayó la bomba de Hiroshima, comenzó a rebrotar apenas un año después, por lo que allí es todo un símbolo de supervivencia y regeneración. Con esta breve historia no se nos olvida el valor de este signo.

 

SIGNO EXTRAPLEURAL O SIGNO DE LA EMBARAZADA

EMBARAZADA

Las lesiones extrapleurales tienen bordes nítidos en su interfase con el pulmón por estar delimitadas por la pleura; son convexas hacia el pulmón (flecha) y forman con éste ángulos obtusos en sus extremos superior e inferior. Por la morfología, a este signo también se le conoce como signo de la embarazada. La radiografía es de un paciente con un tumor fibroso pleural benigno.

 

SIGNO DEL BORDE INCOMPLETO

EMBARAZADA2

Otro signo que define a las lesiones extrapleurales es que presentan un margen visible (el que está en contacto con el pulmón adyacente) y un margen no visible (en contacto con la pared torácica). Por ello, el borde completo de la lesión no es del todo visible. En la imagen de la izquierda vemos una lesión extrapleural apical derecha correspondiente a un neurofibroma en un paciente con neurofibromatosis. A la derecha, un tumor fibroso pleural benigno en la base izquierda.

 

SIGNO DEL DIAFRAGMA AUSENTEdiafragma ausenteSigno de rotura diafragmática en TC, que consiste en la ausencia de un segmento del diafragma en uno o más cortes. La imágenes corresponden a un paciente con rotura traumática del hemidiafragma izquierdo.  En la secuencia de cortes en la zona de transición toraco-abdominal no se ve el hemidiafragma izquierdo en ningún momento. Flecha roja: ángulo esplénico del colon herniado. Flecha blanca: estómago herniado con nivel hidroaéreo. Flecha verdenegra: bazo.diafragma ausente2

Otro ejemplo de diafragma ausente, esta vez en el lado derecho. Se  trata de un paciente con traumatismo toracoabdominal. La radiografía de tórax muestra un cortorno alterado del hemidiafragma derecho. En  la imagen puede verse parte del diafragma (línea marcada con la flecha blanca) en una posición anómala. Sin embargo, el diafragma no es visible entre el estómago herniado (E) y el derrame pleural derecho (DP).

 

SIGNO DE LOS BARROTES DE LA CELDA

BARROTES

Signo descrito en la radiografía posteroanterior del tórax en pacientes con metaplasia mieloide. La densa esclerosis de las costillas cruzando ambos hemitórax recuerda los barrotes de una celda. También puede presentarse en pacientes con anemia de células falciformes y otros cuadros que cursan con aumento de la densidad de la matriz ósea.

Esta imagen corresponde a un paciente con fluorosis y aumento de la densidad ósea, no sólo en las costillas, sino de forma difusa en el esqueleto, como puede verse en las radiografías de columna lumbar.

barrotes2

 

SIGNO DEL GARFIO COSTAL

GARFIO

La presencia de una o más costillas con una incurvación anómala en forma de garfio en el sitio de una fractura refleja una rotación de la costilla solo posible si existe otro punto de fractura de dicha costilla, aunque no sea visible en la radiografía. El reconocimiento de este signo es importante, especialmente cuando afecta a dos o más costillas (volet costal), ya que la mortalidad de este tipo de lesiones es de hasta el 35 % y puede reducirse si se toman medidas terapéuticas precoces.

Puedes encontrar más información en: The costal hook: an indicator of occult flail segment in chest trauma. European journal of radiology 1991; 13: 69-71.

 

SIGNO DE LAS MUESCAS COSTALES O SIGNO DE ROESLER

MUESCAS

La presencia de muescas o erosiones óseas en el borde inferior de las costillas 3ª a 9ª en la radiografía anteroposterior de tórax se ha descrito como un signo característico de coartación aórtica. En esta entidad se produce una circulación colateral con dilatación  de las arterias intercostales, cuya flujo pulsátil va provocando estas erosiones. No es un signo específico ya que se ha descrito en otras causas de aumento de tamaño de otros componentes del paquete vasculonervioso intercostal, como ocurre en la neurofibromatosis o en la dilatación venosa en el síndrome de vena cava superior.

 

SIGNO DE LA SILUETA DEL CATÉTER

SILUETA CATETER

Signo útil para identificar la posición de un catéter de drenaje pleural en la radiografía anteroposterior de tórax. Es, en realidad, una variante del signo de la silueta.

A veces, la situación anómala de un catéter mal colocado puede pasar desapercibida en la radiografía. Si el catéter está en la cavidad pleural, rodeado de aire libre o de pulmón bien ventilado, tendrá unos márgenes bien definidos. Pero si el tubo está en las partes blandas de la pared torácica, la densidad similar de los tejidos blandos y del plástico de tubo hace que las paredes de éste no sean visibles.

En la imagen, margen nítido del catéter bien colocado (flechas).

SILUETA CATETER2

Esquema que muestra un catéter situado en el espacio pleural en un paciente con neumotórax (izquierda) y en los tejidos blandos de la pared torácica (derecha). En el primer caso el catéter se dibuja con nitidez; en el segundo, se pierde su contorno por el contacto con los tejidos blandos.

 

SIGNO DEL ROSARIO COSTAL

ROSARIO

Signo de raquitismo en la radiografía de tórax, consistente en el ensanchamiento del extremo distal de los arcos costales (flechas), junto a las articulaciones costocondrales. Por fortuna, este signo es cada vez menos frecuente.

ROSARIO2

Proyección lateral que muestra las nodulaciones costales.

Más imágenes en estos enlaces: http://radiopaedia.org/articles/rachitic-rosary

http://www.healthimaginghub.com/education/radiology-teaching-files/452-rickets.html

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PATOLOGÍA PLEURAL

SIGNO DE LA INTERFASE

interfase

Este signo nos permite diferenciar entre derrame pleural y ascitis en un estudio de TC. Cuando existe una interfase nítida entre líquido y el hígado o el bazo, se trata de ascitis; cuando la interfase no es nítida, se trata de derrame pleural (flecha). El derrame pleural ocupa una posición más posterior y medial, mientras que la ascitis se localiza anterior y lateral al hígado y al bazo.

interfase2

Esta segunda imagen corresponde a ascitis. Observa como la interfase entre el bazo y el líquido (flecha) es más nítida que en la imagen anterior. También lo es la interfase entre el hígado y el líquido.

 

SIGNO DEL ÁREA DESNUDA

area desnudaCuando en la TC vemos líquido en situación dorsal al hígado (flecha), éste se encuentra en la cavidad pleural, ya que el líquido intraperitoneal no puede acumularse en esta zona debido a que el peritoneo se repliega sobre la cúpula hepática sin llegar a cubrir la parte posterior del hígado, es decir, que no hay cavidad peritoneal por detrás del hígado y, por tanto, la ascitis no puede ocupar este espacio.

En esta imagen también está presente, lógicamente, el Signo de la interfase.

En la imagen correspondiente a ascitis que presentamos en el signo anterior, observa cómo se respeta la zona posteromedial del hígado.

 

SIGNO DE LAS CRURAS O DEL PILAR DIAFRAGMÁTICO DESPLAZADO

cruras

 

Cuando en la TC vemos que las cruras diafragmáticas están desplazadas lejos de la columna por líquido, éste está situado en la cavidad pleural (flecha). El líquido intraabdominal, a diferencia del derrame pleural, se sitúa lateral y anterior a las cruras.

 

SIGNO DE LA PLEURA DESPEGADA o DIVISIÓN PLEURAL

plera desp

Es un signo de empiema en la TC de tórax con contraste intravenoso. El signo consiste en el despegamiento de ambas hojas pleurales, que muestran un engrosamiento liso difuso y un realce con la administración de contraste. La imagen muestra la pleura visceral (flecha superior) y la pleura parietal (flecha inferior) despegadas. Ambas hojas se unen en los márgenes de la colección.

pleura desp2

Otro ejemplo de este signo. El empiema muestra el despegamiento de las hojas pleurales visceral y parietal (flechas negras). Además, puede verse gas dentro del empiema (flecha blanca) y pulmón colapsado adyacente a la colección (flecha roja).

Para completar la información, recomiento este artículo clásico de Kuhlman y Singha: Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation. Radiographics, 1997; 17: 63-79.

En la Revista Argentina de Radiología, el signo aparece con el nombre de Signo de la división pleuralGabriela Cristina Reinoso, RAR 2013 | Vol. 77 | Nro. 2.

 

SIGNO DEL TUMOR FANTASMA O TUMOR EVANESCENTE

fantasma1fantasma2

Signo que describe al derrame pleural atrapado en la cisura menor, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca. El derrame loculado en la proyección posteroanterior se ve como una lesión nodular o masa que simula un tumor sólido (imagen superior). Sin embargo, la evolución rápida hacia la desaparición de esta lesión sugiere que se trata de derrame.

Vemos en las imágenes un tumor fantasma que desaparece en el control realizado cinco días más tarde.

En la primera imagen, la presencia de derrame pleural asociado y el engrosamiento del resto de la cisura menor, visible como una línea superpuesta al tumor fantasma, sugieren el diagnóstico.

 

SIGNO DE LA CISURA INCOMPLETA, DE LA PSEUDOCAVIDAD O SIGNO DE LA ESPINA DE ROSA

pseudocav

Es un signo de derrame pleural en la cisura mayor visible en la radiografía de tórax, en un paciente con cisura mayor incompleta. Es más frecuente verlo en el lado derecho ya que en el izquierdo la silueta cardiaca puede ocultarlo.

La presencia de una zona radiotransparente perihiliar, circunscrita lateralmente por una línea curva bien marcada (flecha blanca), en cuya periferia se observan varios grados de opacidad, corresponde a la presencia de líquido en la cisura mayor incompleta. La línea curva termina en un extremo en punta (flecha roja), que estará más cercana al hilio cuanto más completa sea la cisura.

El nombre de pseudocavidad hace referencia a la radiolucencia perihiliar, mientras que el de espina de la rosa se refiere a la morfología de la opacidad, con el extremo en punta.

Para saber más puedes consultar el artículo The incomplete fissure sign (Lubner en Radiology, mayo 2008) en: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2472050864

 

SIGNO DE LA BURBUJA DE AIRE

burbuja de aire

Cuando existe una aparente elevación del hemidiafragma izquierdo pero la burbuja gástrica permanece en su sitio, con el consiguiente aumento de distancia entre la burbuja gástrica y el aparente diafragma, hay que sospechar derrame subpulmonar y no elevación real del hemidiafragma. La fotografía muestra el signo; la flecha negra señala la burbuja gástrica; las flechas rojas marcan el aparente diafragma.

burbuja de aire2

La imagen localizada permite ver mejor, además, el pinzamiento del seno costofrénico izquierdo por el derrame (flecha).

 

SIGNO DE LA DOBLE CISURA

doble cisura

Artefacto en la TC de tórax provocado por la respiración o movimiento del paciente: las cisuras mayores derecha e izquierda se ven dobles en el mismo corte (flechas rojas). También se ve un doble contorno cardíaco (flecha blanca) y dobles calcificaciones de la raíz aórtica (flecha azul).

Este artefacto se ve cada vez menos ya que los actuales equipos de TC tienen tiempos de adquisición muy cortos. Sin embargo, puede verse en pacientes con disnea o no colaboradores.

 

SIGNO DE LA AUSENCIA DE PARED SUPERIOR

ausencia pared supausencia pared superior2

Cuando en una radiografía de tórax se ve un nivel hidraéreo hay que establecer la diferencia entre intrapulmonar (absceso, quiste, tumor cavitado) o extrapulmonar (derrame encapsulado, empiema). La ausencia de la pared superior de una colección intratorácica con nivel hidroaéreo, en al menos una de las dos proyecciones de tórax, es un signo que permite diferenciar el encapsulado pleural de cavidades de localización intrapulmonar.

En las imágenes vemos un nivel hidroaéreo en hemitórax derecho (flechas rojas) sin que sea visible la pared de la cavidad. Se trata por tanto de una colección extrapulmonar.

ausenciaausencia2

 

 

 

 

 

Estos esquemas permiten entender el significado del signo. Las colecciones intrapulmonares (izquierda) suelen tener una morfología redondeada, ya que están rodeadas por entero de pulmón y la resistencia de este al crecimiento de la colección es igual en todos sus puntos. Por ello, en las dos proyecciones los bordes superiores de la cavidad -delimitados por el aire que contiene la misma- son perpendiculares a la incidencia del rayo, y por tanto son visibles.

Las colecciones extrapulmonares (derecha) tienen a crecer limitadas por la pleura, que ofrece resistencia al crecimiento de la colección. Así, estas colecciones tienen una forma alargada (en “huso”) a lo largo del espacio extrapulmonar. Por ello, en al menos una de las proyecciones, los bordes de la cavidad no son perperdiculares a la incidencia del rayo, y por tanto no son visibles. Como muestra el esquema, las colecciones posteriores (y también las anteriores, se ven bien en la proyección lateral y falta la pared superior en la proyección PA. Con las colecciones laterales ocurre lo contrario.

Recomiendo este artículo de F. Serrano en Radiología: Encapsulado pleural costal con nivel hidroaéreo. Signos de ayuda en el diagnóstico diferencial. Radiología 1979; 21:443-448.

 

SIGNO DE DISCORDANCIA DEL NIVEL HIDROAÉREO

ausencia pared supausencia pared superior2

La diferente densidad y longitud del nivel hidroaéreo de una colección intratorácica en las proyecciones PA y L de tórax , es un signo de derrame encapsulado pleural, que permite diferenciarlo de cavidades de localización intrapulmonar (absceso, quiste, tumor cavitado, etc.). Cuando el encapsulado es de localización posterior o anterior, en la proyección PA el nivel aparece largo y de baja densidad radiológica, mientras que en la lateral el nivel es corto y más denso. Los mismos hallazgos, aunque a la inversa, ocurren cuando el encapsulado es de localización lateral o medial.

ausencia3

Esquema de crecimiento de las colecciones extrapulmoanres (1) frente a las intrapulmonares (2). La morfología de las primeras justifica la diferencia de tamaño de un nivel hidroaéreo –cuando lo hay-. En cambio, en los abscesos y otras lesiones intrapulmonares, el nivel hidroaéreo tiene una longitud similar en las dos proyecciones.

(Las causas de la presencia de aire en un derrame encapsulado son: la fístula broncopleural, la introducción del aire tras la aspiración del líquido pleural, la infección por gérmenes productores de gas y el traumatismo espontáneo o quirúrgico).

 

SIGNO DE LA HOJA DE ACEBO

hoja de acebo

Signo visible en la radiografía de tórax, que corresponde a placas pleurales calcificadas. Aunque las placas pleurales son amorfas o irregulares, su forma se ha comparado a la hoja del acebo (holly leaf sign). Se trata de calcificaciones bien definidas, de borde geográfico, que se localizan más frecuentemente en las porciones posterolaterales de los campos medios pulmonares. Pueden confundirse con patología parenquimatosa. La clave para identificarlas es reconocer la calcificación que no sigue el recorrido de las costillas ni la distribución broncovascular.

hoja de acebo2

La imagen de TC muestra varias placas pleurales calcificads (flechas) en el mismo paciente de la radiografía.

Se encuentra un ejemplo en http://radiologysigns.tumblr.com/post/38705151739/holly-leaf-sign.

SIGNOS DE NEUMOTÓRAX

Tutorial de ecografía escrotal, ahora en app para Android, en español e inglés.

Este Tutorial ha recibido certificados de mérito tanto en la RSNA en 2011 como en el Congreso

Nacional de SERAM de 2012. Cuenta con el aval de la SERAM y con el de más de 360 usuarios que le han dado una nota de 8,85/10 (tesis doctoral de Pilar Márquez, dirigida por los Dres.  F. Sendra y E. Navarro).

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SIGNO DEL SENO PROFUNDO

senoprof

La flecha roja señala el seno costofrénico profundo. La radiografía corresponde a un paciente con un traumatismo torácico. Obsérvese el enfisema subcutáneo (flecha blanca) y el tubo de drenaje pleural (flecha negra).

Signo de neumotórax en la radiografía anteroposterior en decúbito supino. Corresponde a la imagen del seno costofrénico anormalmente agudo por neumotórax.  Compárese en la imagen con el seno costofrénico izquierdo.

En decúbito, el neumotórax ocupa una posición basal y medial con respecto al pulmón, a diferencia de en bipedestación, en que ocupa una posición lateral y apical. Esto provoca la imagen de un seno costofrénico anormalmente profundo.

 

SIGNO DE LA DOBLE PARED

doble pared

Signo de neumotórax en la TC, en pacientes con enfisema bulloso gigante. Consiste en la presencia  de aire en ambos lados de la pared de una bulla (flechas blancas), de forma similar al signo de la doble pared o de Rigler en el neumoperitoneo.

En la imagen vemos también un extenso enfisema subcutáneo y un segmento de un tubo de tórax en el lado derecho (flecha roja).

 

SIGNO DEL DOBLE DIAFRAGMA

doble dia

Signo de neumotórax en la radiografía anteroposterior, en decúbito supino. Un pequeño neumotórax de localización anterior  puede pasar desapercibido; cuando el neumotórax perfila el surco costofrénico anterior da lugar a una imagen de doble diafragma (flechas verdes) que nos debe hacer sospechar la presencia del neumotórax.

En este caso también puede verse la línea pleural (flechas amarillas) por la extensión lateral del neumotórax. En otros pacientes, el signo del doble diafragma puede ser el único signo de neumotórax.

Este signo tiene un valor limitado, ya que las lobulaciones diafragmáticas pueden verse como doble diafragma.

 

SIGNO DEL HEMITÓRAX HIPERCLARO

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Signo de neumotórax en la radiografía de tórax en supino. Aunque ha sido descrito en el neumotórax neonatal, también puede verse en adultos. Por supuesto, hay que descartar otras causas de hiperclaridad, especialmente la rotación de la proyección.

El signo es más útil cuando se asocia a una mejor definición del borde mediastínico de ese lado como consecuencia del contacto del aire libre con dicho borde (signo del margen nítido).

En la imagen vemos que el hemitórax derecho es menos denso que el izquierdo por la presencia de neumotórax. Se aprecia, además el margen cardíaco derecho nítido.

 

SIGNO DEL MARGEN NÍTIDO

Signo de neumotórax en la radiografía en decúbito supino. Aunque ha sido descrito en neonatos, también está presente en los adultos. Consiste en una mejor delimitación del contorno mediastínico que en el lado contralateral. En el pulmón normal, la trama broncovascular en contacto con la silueta, provoca un contorno algo difuminado; sin embargo, el aire libre pleural delimita más claramente esta interfase.

En la imagen del signo anterior, además del hemitórax derecho hiperclaro se reconoce el margen cardiaco derecho más nítido que el izquierdo.

 

SIGNO DE LA BANDA MEDIAL

banda medial

Signo de neumotórax de disposición medial en la radiografía de tórax. Consiste en la presencia de una banda de baja densidad (flecha) que recorre el hemitórax correspondiente pegado a la silueta cardiomediastínica. A diferencia del neumomediastino, a menudo llega a las porciones inferiores de la silueta cardíaca, y es unilateral. El neumopericardio puede distinguirse porque el aire rodea la silueta cardíaca y limitado por el pericardio.

Aunque fue descrito como signo de neumotórax en el neonato, puede encontrarse también en el adulto.

banda medial 2

Otra radiografía del mismo paciente confirma el neumotórax <flechas).

banda medial 3

Otro ejemplo, en un adulto. La flecha verde indica la banda medial mientras que la flecha naranja señala el neumotórax en posición lateral.

 

AUSENCIA DEL SIGNO DEL DESPLAZAMIENTO

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En la ecografía de tórax la pleura se ve como una línea ecogénica que separa el plano muscular del pulmón. En condiciones normales, con la respiración se produce un desplazamiento de ambos planos, movimiento señalado por las flechas blancas.  La demostración de este deslizamiento  excluye el neumotórax con un valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100%. Su ausencia, en cambio, no es diagnóstica de neumotórax ya que puede estar presente en pacientes críticos con atelectasia masiva, intubación de un bronquio principal, contusión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de distrés respiratorio agudo o adherencias pleurales.

 

SIGNOS DE LA LÍNEA A, LA LÍNEA B Y PUNTO PULMONAR

A

Las líneas A son artefactos formados por líneas paralelas a la pleura que pueden verse tanto en el pulmón aireado como en el neumotórax.

Las líneas B son artefactos en cola de cometa cuya presencia excluye el neumotórax.

El punto pulmonar marca el límite lateral del neumotórax, entre donde es visible el signo del deslizamiento y donde está presente. Este signo confirma el neumotórax y permite determinar su cuantía, ya que cuanto más inferior y lateral es el punto, mayor es el neumotórax.

Pueden consultarse otros signos ecográficos de neumotórax en el siguiente aetículo: http://www.elsevier.es/eop/S0033-8338%2812%2900239-1.pdf