Obstrucción de colon

Tutorial de ecografía escrotal, ahora en app para Android, en español e inglés.

Este Tutorial ha recibido certificados de mérito tanto en la RSNA en 2011 como en el Congreso

Nacional de SERAM de 2012. Cuenta con el aval de la SERAM y con el de más de 360 usuarios que le han dado una nota de 8,85/10 (tesis doctoral de Pilar Márquez, dirigida por los Dres.  F. Sendra y E. Navarro).

Puedes encontrarla en Play Store y en la app de tu iPhone. Busca “ecografía escrotal”.

Tutorial of scrotal ultrasound, an App for Android and iPhone smartphones and tablets.

 

SIGNO DEL PICOpico colonSigno de vólvulo y otras causas de obstrucción intestinal en asa cerrada, que inicialmente se describió en el estudio baritado (enema opaco). Se refiere a la estenosis fusiforme que se dirige al punto de torsión (flecha roja en la radiografía y flecha negra en el esquema). En caso de que el contraste atraviese la estenosis y exista una disminución de la luz en el segmento proximal de la torsión, la imagen obtenida recuerda a la de dos pájaros con sus picos juntos.

La imagen muestran el Signo del pico en un paciente con un vólvulo de sigma.

Aunque lo hemos incluido dentro de los signos de colon, este signo también es visible en las obstrucciones en asa cerrada de intestino delgado.

Inicialmente descrito en el enema opaco, en la TC también es visible este signo y no solamente en el asa eferente (como ocurre en el enema opaco, donde este asa se rellena retrógradamente) sino también en el aferente.

Existe otro Signo del pico en la achalasia, afectando al esófago distal, ya descrito en la sección correspondiente (ABDOMEN/Tubo digestivo/Esófago).

 

SIGNO DEL GRANO DE CAFÉgranocafeSigno de obstrucción intestinal con estrangulación (vólvulo, hernia incarcerada,…), que provoca obstrucción simultánea a dos niveles -asa cerrada-. El asa afecta, llena de aire y doblada sobre sí misma, adquiere el aspecto de un grano de café con una banda central densa que corresponde a las paredes opuestas del asa estrangulada. Cuando la radiografía es en bipedestación puede aparecer un nivel hidroaéreo en cada segmento del intestino dilatado.

La fotografía corresponde a un paciente con vólvulo de sigma. Suele ser habitual en pacientes con vólvulo de sigma que el grano de café ocupe casi todo el abdomen. Hasta un 80 % de estos vólvulos se diagnostican solo con la radiografía de abdomen en decúbito. La ausencia de gas rectal contribuye a reforzar el diagnóstico.

El signo también ha sido descrito en obstrucciones en asa cerrada de intestino delgado, pero lo más habitual es que se aplique al vólvulo de sigma.

El Signo del grano de café también se ha llamado Signo de la U invertidaSigno del tubo doblado

 

Referencia. Feldman D. The coffe bean sign. Radiology 2000; 216: 178-179. En:

http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiology.216.1.r00jl17178.

 

SIGNO DE LA LÍNEA BLANCA

En la imagen del signo anterior también es visible el Signo de la línea blanca, formada por las paredes del sigma dilatado próximas entre sí, es decir, corresponde a la línea que divide en dos el “grano de café”.

 

SIGNO DE LAS LÍNEAS CONVERGENTESlineas convergentesEs un signo de vólvulo de sigma que se ve al tiempo que el Signo del grano de café, pero no referido al luminograma del sigma dilatado sino a las paredes sigmoideas. Se trata de tres líneas que delimitan la pared del sigma (flechas), dos laterales y una central, más gruesa, formada por la aposición de las paredes de las dos partes del sigma, la que asciende y la que desciende. Las tres líneas convergen en la pelvis en la zona de la volvulación.

La imagen ha sido cedida por Federico Cáceres, de su blog Radiodiagnosticando:

http://radiodiagnosticando.com/2014/07/11/caso-volvulo-de-sigma/.

Este signo se ha denominado también Signo de Frimann-Dahl.

Hay otro ejemplo en: http://radiopaedia.org/articles/frimann-dahls-sign.

 

SIGNO DEL PASO AL NORTE NORTELa misma imagen del signo anterior nos permite ilustrar este otro. En el vólvulo de sigma, la parte más alta de éste se sitúa por encima del colon transverso (marcado en amarillo en la imagen).NORTE2

La imagen de TC del mismo paciente nos permite confirmar este hallazgo. A la derecha, imagen coronal. A la izquierda, imagen axial. A: sigma volvulado. B: colon transverso lleno de heces. C: ciego.

Las imágenes han sido cedidas por Federico Cáceres, de su blog Radiodiagnosticando:

La denominación en inglés de este signo es “the northern exposure sign”. La traducción literal (signo de la exposición del norte) resulta incomprensible por carecer de sentido. En el artículo donde se describe (Javors BR, Baker SR, Miller JA. The northern exposure sign: a newly described finding in sigmoid volvulus. AJR Am J Roentgenol. 1999;173 (3): 571-4) los autores refieren que, si el colon transverso puede considerarse el ecuador del abdomen, el sigma normalmente ocupa el hemisferio sur, caudal al colon transverso -inframesocólico-. El signo se observa cuando el ápex del colon sigmoide ha migrado cefálicamente, por encima del colon transverso, al espacio supramesocólico. De ahí que hayamos preferido traducirlo como Signo del paso al norte.

Si propones una traducción mejor, envía un correo a enavs1@gmail.com.

El artículo puede consultarse en: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.173.3.10470881.

 

SIGNO DEL REMOLINOremolino sigmaYa se ha comentado este signo en la sección de Obstrucción de intestino delgado. Aunque inicialmente descrito en el vólvulo de delgado, también se ha visto en el vólvulo de sigma (como el de la imagen que presentamos) y de ciego.

 

SIGNO DE LA X o SIGNO DE LA X QUE MARCA EL PUNTOxSigno de vólvulo de sigma en la TC abdominal no visible en un único corte. Uno de los dos trazos de la letra X se ve en un corte y el otro se identifica en un plano superior o inferior. El signo representa el punto en donde se volvula el sigma, donde se cruzan los dos segmentos del sigma, el que asciende y el que desciende. Parece como si con una gran X se marcara el punto de volvulación. En la imagen se han marcado en rojo los dos trazos de la X. Obsérvese por las referencias óseas que la imagen izquierda está mucho más caudal que la derecha.

A diferencia del próximo signo que explicaremos (el Signo de la pared divisoria), el Signo de la X representa una volvulación completa.

x2Esquema que explica la aparición de la marca X en un sigma volvulado.Las líneas negras indican los planos de corte. A la derecha se muestran las secciones axiales del sigma. En cada corte vemos una zona del sigma más colapsada y otra más dilatada cuya orientación es distinta a la del otro plano (líneas rojas).

Ambos signos fueron descritos por Levsky y cols en un artículo de AJR: CT findigns of sigmoid volvulus. AJR 2010; 194:136–143. Disponible en: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.09.2580.

 

SIGNO DE LA PARED DIVISORIAx2Esquema que explica el Signo de la pared divisoria. Se trata de una volvulación incompleta del sigma, en la que existe una aparente separación de dos paredes del sigma por grasa mesentérica. Esto ocurre en la zona de rotación de un asa de sigma sobre sí misma.

En el signo anterior se cita el artículo de referencia y se incluye el enlace.

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Invaginación

El manejo diagnóstico y terapéutico de la invaginación ha cambiado desde mi época de residente hasta ahora. La radiografía simple y la ecografía nos permitían el diagnóstico, y el enema opaco era la técnica para la desinvaginación. Hoy es la ecografía la técnica empleada.

De todas formas, he decidido incluir aquí estos signos de lo que yo llamo la paleo-radiología como tributo a los radiólogos que me formaron y que salvaron a muchos niños con cuadros de invaginación.

SIGNO DE LA MEDIA LUNA o SIGNO DEL MENISCOmedia lunaSigno de invaginación intestinal en la radiografía simple de abdomen. Corresponde a la semiluna de gas intraluminal (flechas) que queda atrapado entre el asa invaginada y el asa invaginante.

media luna2

También vemos una media luna en el enema opaco, esta vez formada por el bario que rellena el colon hasta el ángulo opaco. El defecto de repleción redondeado corresponde a la cabeza de la invaginación. Alrededor se acumula en bario con forma semilunar.

Hemos encontrado este signo con el nombre de Signo del menisco, y así aparece en el artículo de Jimena Mariano en la Revista argentina de radiología de 2009.(http://www.scielo.org.ar/pdf/rar/v73n2/v73n2a12.pdf)

 

SIGNO DE LA DISECCIÓN DE LA INVAGINACIÓNdiseccion invagSigno de invaginación intestinal del lactante, visto en el enema opaco, que hace referencia al avance del contraste baritado entre el asa invaginante y el asa invaginada (flecha).

Hay otro buen ejemplo en esta página: http://www.mypacs.net/cases/40200015.html.

 

SIGNO DEL MUELLEmuelleSigno de invaginación intestinal en el enema de bario. Se llama así por el aspecto del contraste que penetra entre el asa invaginada y el asa invaginante (flecha). También se denomina Signo de la espiral.

 

SIGNO DE LA ESCARAPELAescarapelaSigno de invaginación intestinal visible tanto en ecografía como en la TC abdominal, consistente en la imagen de bandas concéntricas de diferente ecogenicidad o densidad, correspondiente al asa invaginada en el interior de la invaginante, vista en un corte axial al asa. En ecografía, las bandas hiperecogénicas están formadas por la mucosa y la muscularis de la mucosa, y las hipoecogénicas corresponden a la submucosa.escarapela2En la literatura anglosajona, este signo es más frecuentemente descrito como Signo de la diana o Signo del donut.

 

SIGNO DE LA SEMILUNA EN DONUTSsemilunaendonut

La invaginación intestinal provoca una imagen de donut o diana visible tanto por ecografía como por TC. La presencia de grasa mesentérica acompañando al asa invaginada, se ve como una semiluna (hiperecogénica en ecografía, hipodensa en TC) dentro de la imagen del donut.semilunaendonut2Corte axial de TC de abdomen de otro paciente que muestra una semiluna con la densidad grasa del mesenterio en una invaginación ileo-ileal.

La referencia bibliográfica es un artículo de G del Pozo, J C Albillos y D Tejedor en Radiology: Intussusception: Us finfings with pathologic correlation. The crescent-in-doughnut sign. El abstract puede consultarse en: http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiology.199.3.8637988.

Úlcera

SIGNO DEL ANILLOanillo ulceraSigno visible en el tránsito esófago-gastro-duodenal (EGD) con doble contraste: el dibujo de los márgenes de un nicho ulceroso no relleno de bario (visto de frente), tiene el aspecto de un anillo. En este ejemplo la úlcera está localizada en la curvatura menor gástrica.

 

SIGNO DE LA ELIPSEelipseSigno visible en el tránsito baritado superior (EGD) que permite diferenciar una úlcera de una imagen de adición no ulcerosa (divertículo, pseudodivertículo, deformidad quirúrgica,…). Cuando la colección de bario es elíptica, la orientación del eje largo es un indicador del origen de la lesión. Si es paralelo a la luz indica úlcera; si es perpendicular, representa una lesión no ulcerosa.

En la imagen, una úlcera pilórica (flecha) visible como una imagen de adición de bario de forma elíptica irregular, cuyo eje mayor es paralelo a la luz antral.

elipse2

En esta fotografía vemos otra imagen de adición de bario elíptica pero esta vez junto al fundus gástrico. A diferencia de la anterior, el eje mayor de esta elipse es perpendicular a la luz gástrica, por lo que no corresponde a una lesión ulcerosa. Se trata de un divertículo fúndico.

 

SIGNO DE LA LÍNEA DE HAMPTONlinea de HamptonSigno de úlcera péptica en el estudio baritado. Vista la úlcera de perfil, la línea de Hampton es una fina línea (1 mm aproximadamente) muy bien delimitada, que atraviesa la base del nicho. Representa la mucosa gástrica colgante en los bordes de la úlcera benigna. En este caso los márgenes de la úlcera no presentan el edema que constituye el Signo del halo o collar ulceroso.

Puedes ver otro ejemplo en: http://learningradiology.com/archives06/COW%20184-Gastric%20ulcer-benign/gastriculcercorrect.htm.

 

SIGNO DEL HALO O COLLAR ULCEROSOhalo ulcerosoSigno de úlcera gástrica benigna en el estudio baritado superior (EGD). Tiene el mismo significado que la línea de Hampton, es decir, representa los bordes del nicho ulceroso pero en este caso dichos bordes están edematoso creando un rodete alrededor del cráter que, en el estudio baritado aparece como un halo hipodenso (flecha).

 

SIGNO DEL CUARTO CRECIENTE O SEMILUNAsemiluna ulcusSigno de úlcera gástrica visible en el estudio baritado superior (EGD). Cuando el edema de los márgenes del cráter ulceroso es muy intenso, pueden llegar a aislar el nicho de la luz gástrica. La úlcera aparece como una imagen de adición de bario semilunar separada de la luz gástrica. En este esquema veamos la imagen de adición como una semiluna aislada de la luz del antro gástrico.

La diferencia con el Signo del halo, en el que se éste se reconoce la presencia del contraste en el margen ulceroso.

En la úlcera benigna, además, hay dos datos importantes visibles en este esquema: uno es que el borde interno de la semiluna es cóncavo hacia la luz -a diferencia de la úlcera maligna es que puede ser plano o convexo. El otro hallazgo es que el margen externo del nicho sobrepasa el límite esperado que debe tener la pared gástrica. Es decir, si trazamos una línea desde un borde a otro del rodete ulceroso -marcados con asterisco- la imagen de adición de bario del nicho ulceroso queda por fuera de dicha línea.semiluna ulcus2En cambio este esquema muestra el aspecto de un nicho ulceroso maligno ya que el borde interno del nicho convexo hacia la luz gástrica y el margen externo queda dentro del borde esperado de la pared gástrica (Signo del menisco de Carman).

 

SIGNO DEL MENISCO DE CARMANcarmanSigno de úlcera gástrica maligna en el estudio baritado. En la proyección lateral, realizada con compresión la úlcera presenta un aspecto semicircular o meniscoide. El borde interno del contraste atrapado dentro de la úlcera es convexo hacia la luz (flecha) aunque puede ser plano, a diferencia del Signo del cuarto creciente o semiluna de las úlceras gástricas benignas en las que el borde interno es cóncavo hacia la luz. El borde externo del nicho no supera el límite esperado de la pared gástrica (marcado con la línea amarilla).

En la imagen, el signo en una paciente con adenocarcinoma de células en “anillo de sello”.carman2Otro ejemplo del menisco de Carman.

ESÓFAGO

NOTA: Hemos preferido incluir los signos del esófago dentro del apartado de ABDOMEN / TUBO DIGESTIVO en lugar de hacerlo dentro del bloque de TÓRAX  / MEDIASTINO. A pesar de que el esófago es un órgano torácico, su semiología está más relacionada con la patología digestiva, lo que justifica su inclusión aquí.

SIGNO DEL ESÓFAGO EN SACACORCHOS o EN ROSARIOsacacorchosEn el espasmo esofágico difuso se producen contracciones esofágicas masivas e incoordinadas, no propulsivas que provocan una imagen arrosariada o de sacacorchos del esófago, como una columna con saculaciones e imágenes pseudodiverticulares.

Sin embargo, no es un hallazgo específico, ya que se ha descrito en otros trastornos motores esofágicos.

 

SIGNO DEL PICOpicoSigno de achalasia esofágica. El esófago se afila en forma de pico hacia el cardias. En la enfermedad avanzada se asocia a dilatación de todo el trayecto esofágico, mientras que en fases tempranas de la enfermedad puede ser el único signo.

En la imagen, un paciente con achalasia de reciente inicio.

pico2

Secuencia de imágenes de la unión esófago-gástrica en un paciente con achalasia de larga evolución, que presenta, además del signo del pico, dilatación esofágica.

 

SIGNO DEL ESÓFAGO ESPUMOSO 

La presencia de innumerables “burbujas” (radiolucencias redondeadas de pequeño tamaño) que se entremezclan con la suspensión baritada en la parte superior de la columna de contraste, dan una imagen de capa de espuma sobre la pared esofágica. Este hallazgo debe hacernos sospechar una esofagitis por Candida, particularmente en pacientes con afectación esofágica por esclerodermia.

No tenemos una buena imagen de este signo. Puedes encontrar un artículo de referencia (Joseph W. Sam, Marc S. Levine, Stephen E. Rubesin and Igor Laufer) en http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.174.4.1740999.

 

SIGNO DE LA TROMPA DE ELEFANTEelefanteSigno de reflujo gastroesofágico en el EGD: Recibe este nombre por la similitud de una trompa de elefante (el esófago) en continuidad con la cabeza (el fundus). El ejemplo de la imagen es muy ilustrativo.

Más información en: Rowen, SJ; Gyepes. MT. The “trumpeting elephant” sign of gastroduodenal reflux. Radiology 1988; 167: 138.

 

SIGNO DE AUSENCIA DE LA CÁMARA GÁSTRICA

ausencia camara gaastrica

En la radiografía de abdomen en bipedestación (y también en la placa de tórax PA), en pacientes con achalasia se aprecia una burbuja de aire gástrica muy pequeña -como ocurre en este ejemplo- o totalmente ausente. La sensibilidad del signo aumenta cuando se asocia al signo del aire esofágico con nivel hidroaéreo.

En la imagen vemos también el esófago dilatado (flechas azules) con nivel hidroaéreo (flechas naranja) y un tumor esofágico (flecha amarilla).

En el hipocondrio izquierdo es visible el gas del ángulo esplénico del colon. Sin embargo falta el aire de la cámara gástrica, que normalmente se sitúa por debajo del hemidiafragma izquierdo.

ausencia camara gaastrica2

 

Proyección lateral del mismo paciente, que muestra la dilatación esofágica (flechas azules) con el nivel hidroaéreo (flecha naranja). A la derecha, estudio baritado en el que aparece la neoplasia esofágica (flecha amarilla) y la dilatación esofágica.