Otros signos de colon

SIGNO DEL CORAZÓN DE MANZANAcorazón de manzanaLos tumores malignos del colon pueden producir una estenosis circunferencial con márgenes abruptos entre la zona de estrechamiento y la sana, cuyo aspecto, en el enema de bario, recuerda a una manzana mordisqueada. Este tipo de estenosis también se denomina “en servilletero”.

El signo también puede verse en la TC, aunque en el enema es más reconocible y fue descrito en esta exploración.

Realmente no es un signo exclusivo del colon, aunque lo incluyamos en esta sección. Puede presentarse en el intestino delgado, aunque en más raras ocasiones. Las imágenes de abajo corresponden a un paciente que presenta el Signo del corazón de manzana por neoplasia maligna en yeyuno. Representa, como en el colon, un crecimiento del tumor que estenosa concéntricamente la luz intestinal.corazón de manzana3

 

SIGNO DEL COLON RAYADOcolon rayadoLos implantes metastásicos en la serosa del colon producen una reacción desmoplásica causante de la rigidez y retracción de la pared del colon, que se manifiesta por estrías o pliegues transversales en el colon, en el estudio con doble contraste (flechas).colon rayado2Esta imagen muestra la afectación similar en un asa de intestino delgado.

El artículo de referencia es de S Ginaldi, MM Lindell, Jr y J Zornoza en AJR de 1980: The striped colon: a new radiographic observation in metastatic serosal implants. Disponible en: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.134.3.453.

 

SIGNO DE LA HUELLA DE DEDOhuella de dedoFestoneamiento de la pared intestinal visible tanto en la radiografía simple de abdomen como en el estudio baritado, debido a edema intramural. Se ve tanto en colitis isquémicas como inflamatorias (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, etc), procesos malignos (linfoma, metástasis), amiloidosis, endometriosis, pneumatosis intestinal o edema angioneurótico hereditario.

Hay bonitos ejemplos en: https://www.mja.com.au/journal/2003/179/2/bowel-wall-thumbprinting-pseudomembranous-colitis, y en http://onradiology.blogspot.com.es/2011/07/indications-of-thumbprint-sign-in-chest.html.

 

SIGNO DEL COLON CORTADOcutoffImagen de stop (flecha) en el luminograma del colon a nivel de la flexura esplénica, con el  colon proximal distendido y descompresión del colon distal. Puede verse tanto en la radiografía simple de abdomen como en la TC y en el enema opaco, en pacientes con pancreatitis, pero también se ha visto en la trombosis vascular mesentérica y en la colitis isquémica.

Se debe a que el exudado inflamatorio de la pancreatitis infiltra el ligamento pericólico, provocando un espasmo o una estenosis mecánica en la flexura, al nivel donde el colon regresa al retroperitoneo. La distensión del colon transverso se debe a íleo adinámico local. Este signo (también llamado colon cut off ) puede simular una verdadera obstrucción.

El signo también se ha descrito en el carcinoma de colon, la enfermedad inflamatoria intestinal y la isquemia mesentérica.

La referencia es el artículo de Pickhardt en Radiology. Se puede consultar en el siguiente enlace:

http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiology.215.2.r00ma18387.

 

SIGNO DE LAS BURBUJAS DE JABÓN o POMPAS DE JABÓN o SIGNO DE NEUHAUSERburbujas de jabonEn el íleo meconial, en la radiografía simple de abdomen, la mezcla de meconio con el gas intestinal da un aspecto moteado como pompas o burbujas de jabón.

En la literatura también aparece en singular, Signo de la burbuja de jabón, y como Signo de Neuhauser. Aunque clásicamente se refiere al íleo meconial, no es un signo específico, pudiendo aparecer también en la enfermedad de Hirschsprung, en la atresia ileal y en la enteritis necrotizante.

 

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Pólipos y divertículos

Hemos incluido en este bloque de Colon / Pólipos y divertículos, algunos signos que, en realidad puede verse a lo largo de todo el tubo digestivo, como el Signo de la burbuja o el Signo esferoideo. Desde el punto de vista docente es preferible situarlos aquí.

 

 

SIGNO DE LOS BORDES bordesLos divertículos, vistos de frente, se asemejan a los pólipos. Aunque la rotación del paciente normalmente permite la diferenciación, a veces puede ser difícil. Pueden diferenciarse evaluando la cualidad del bario que tapiza sus márgenes: el bario que reviste un pólipo -imagen de la izquierda- presenta un margen interno liso y bien definido, y una superficie externa con poca definición. El divertículo -a la derecha- tiende a presentar un borde externo liso y definido (el de la mucosa del divertículo) y una superficie interna irregular.

Los ejemplos de las imágenes son montajes fotográficos. Junto a la imagen del enema opaco se ha añadido un esquema del perfil del colon en ese segmento, con la distribución del bario junto al pólipo (izquierda) o en el interior del divertículo (derecha), que explica el diferente aspecto de los bordes de cada lesión.

El artículo de referencia es: Youker JE, Welin S. Differentiation of true polypoid tumors of the colon from extraneus material: a new roentgen sign. Radiology 1965; 84:610-615.

 

SIGNO DE LA BURBUJA burbujaSigno que permite diferenciar las burbujas de gas de lesiones polipoides sésiles o con pedículo corto. Las burbujas tienden a situarse en la parte superior del segmento digestivo estudiado en cada momento. Cuando aparece un defecto de repleción en el centro de una estructura tubular, se rota al paciente 90 grados. Si se trata de una burbuja, permanecerá en el centro del tubo; si se trata de un pólipo, se proyectará de perfil en un lado de la pared del colon.

A la izquierda, proyección oblicua anterior izquierda. A la derecha, proyección antero-posterior. En ambas proyecciones, la burbuja ocupa la parte central del estómago.

Aunque hemos incluido este signo dentro del bloque de Colon / Pólipos y divertículos, en realidad puede verse a lo largo de todo el tubo digestivo. De hecho la imagen del ejemplo pertenece al estómago. Desde el punto de vista docente es preferible situarlo aquí, para diferenciar las burbujas de gas de las lesiones que en este bloque se incluyen.

 

SIGNO ESFEROIDEO signo esferoideoEs un signo visible en el estudio baritado, que permite diferenciar entre una lesión intramural (mucosa o submucosa) y una extraluminal. La distinción puede hacerse según la localización del centro de la masa en relación con el contorno de la luz intestinal proyectado sobre ella. Los defectos de repleción cuyos centros se estimen como situados dentro del contorno de la luz intestinal, serán generalmente intramurales, mientras que aquellos cuyos centros se sitúen fuera del contorno de la luz, serán extraluminales.signo esferoideo2En el esquema se ha marcado con color el teórico tamaño de la lesión y su centro. En la izquierda, el centro queda dentro del contorno de la luz intestinal y, por tanto, se trata de una lesión intraluminal. A la derecha, la lesión tiene un centro que queda situado fuera del teórico contorno de la luz intestinal y corresponde a una lesión extraluminal.

El artículo de referencia es de Stein LA y Margulis AR. The spheroir sign: a new sign for accurate differentiation of intramural from extramural mases. AJR 1975; 123: 420-426. Lo puedes consultar en: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.123.2.420.

 

SIGNO DEL SOMBRERO HONGO o SIGNO DEL BOMBÍNsombrero hongoSigno de pólipo sesil en el estudio baritado. Visto de frente, se ve un defecto de repleción bien delineado por un anillo de bario, que recuerda al bombín o sombrero de hongo.

Además de en los pólipos sesiles también aparece el “sombrero hongo” en los divertículos llenos de aire. Se pueden diferenciar ambas lesiones en función de la disposición del sombrero. Cuando la cúpula de éste mira hacia la luz intestinal, la lesión corresponde a un pólipo; cuando mira hacia afuera, corresponde a un divertículo.sombrero hongo2Otros ejemplos del signo del sombrero hongo en un pólipo en colon -a la izquierda- y en divertículos -a la derecha-.

 

SIGNO DEL SOMBRERO MEXICANOsombrero mexicano

Signo de lesión polipoide del tubo digestivo. Su nombre se debe al doble anillo formado por el bario adherido al pedículo (anillo interno, flecha negra) y a la cabeza del pólipo (anillo externo, flecha roja) visto de frente.

El nombre del signo se refiere a que la imagen se parece a la vista un sombrero mexicano visto desde arriba. También se conoce este signo como Signo de la diana.sombrero mexicano2En otra proyección del mismo paciente podemos ver el pólipo con su cabeza (flecha roja) y su pedículo (flecha negra).

Obstrucción de colon

Tutorial de ecografía escrotal, ahora en app para Android, en español e inglés.

Este Tutorial ha recibido certificados de mérito tanto en la RSNA en 2011 como en el Congreso

Nacional de SERAM de 2012. Cuenta con el aval de la SERAM y con el de más de 360 usuarios que le han dado una nota de 8,85/10 (tesis doctoral de Pilar Márquez, dirigida por los Dres.  F. Sendra y E. Navarro).

Puedes encontrarla en Play Store y en la app de tu iPhone. Busca “ecografía escrotal”.

Tutorial of scrotal ultrasound, an App for Android and iPhone smartphones and tablets.

 

SIGNO DEL PICOpico colonSigno de vólvulo y otras causas de obstrucción intestinal en asa cerrada, que inicialmente se describió en el estudio baritado (enema opaco). Se refiere a la estenosis fusiforme que se dirige al punto de torsión (flecha roja en la radiografía y flecha negra en el esquema). En caso de que el contraste atraviese la estenosis y exista una disminución de la luz en el segmento proximal de la torsión, la imagen obtenida recuerda a la de dos pájaros con sus picos juntos.

La imagen muestran el Signo del pico en un paciente con un vólvulo de sigma.

Aunque lo hemos incluido dentro de los signos de colon, este signo también es visible en las obstrucciones en asa cerrada de intestino delgado.

Inicialmente descrito en el enema opaco, en la TC también es visible este signo y no solamente en el asa eferente (como ocurre en el enema opaco, donde este asa se rellena retrógradamente) sino también en el aferente.

Existe otro Signo del pico en la achalasia, afectando al esófago distal, ya descrito en la sección correspondiente (ABDOMEN/Tubo digestivo/Esófago).

 

SIGNO DEL GRANO DE CAFÉgranocafeSigno de obstrucción intestinal con estrangulación (vólvulo, hernia incarcerada,…), que provoca obstrucción simultánea a dos niveles -asa cerrada-. El asa afecta, llena de aire y doblada sobre sí misma, adquiere el aspecto de un grano de café con una banda central densa que corresponde a las paredes opuestas del asa estrangulada. Cuando la radiografía es en bipedestación puede aparecer un nivel hidroaéreo en cada segmento del intestino dilatado.

La fotografía corresponde a un paciente con vólvulo de sigma. Suele ser habitual en pacientes con vólvulo de sigma que el grano de café ocupe casi todo el abdomen. Hasta un 80 % de estos vólvulos se diagnostican solo con la radiografía de abdomen en decúbito. La ausencia de gas rectal contribuye a reforzar el diagnóstico.

El signo también ha sido descrito en obstrucciones en asa cerrada de intestino delgado, pero lo más habitual es que se aplique al vólvulo de sigma.

El Signo del grano de café también se ha llamado Signo de la U invertidaSigno del tubo doblado

 

Referencia. Feldman D. The coffe bean sign. Radiology 2000; 216: 178-179. En:

http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiology.216.1.r00jl17178.

 

SIGNO DE LA LÍNEA BLANCA

En la imagen del signo anterior también es visible el Signo de la línea blanca, formada por las paredes del sigma dilatado próximas entre sí, es decir, corresponde a la línea que divide en dos el “grano de café”.

 

SIGNO DE LAS LÍNEAS CONVERGENTESlineas convergentesEs un signo de vólvulo de sigma que se ve al tiempo que el Signo del grano de café, pero no referido al luminograma del sigma dilatado sino a las paredes sigmoideas. Se trata de tres líneas que delimitan la pared del sigma (flechas), dos laterales y una central, más gruesa, formada por la aposición de las paredes de las dos partes del sigma, la que asciende y la que desciende. Las tres líneas convergen en la pelvis en la zona de la volvulación.

La imagen ha sido cedida por Federico Cáceres, de su blog Radiodiagnosticando:

http://radiodiagnosticando.com/2014/07/11/caso-volvulo-de-sigma/.

Este signo se ha denominado también Signo de Frimann-Dahl.

Hay otro ejemplo en: http://radiopaedia.org/articles/frimann-dahls-sign.

 

SIGNO DEL PASO AL NORTE NORTELa misma imagen del signo anterior nos permite ilustrar este otro. En el vólvulo de sigma, la parte más alta de éste se sitúa por encima del colon transverso (marcado en amarillo en la imagen).NORTE2

La imagen de TC del mismo paciente nos permite confirmar este hallazgo. A la derecha, imagen coronal. A la izquierda, imagen axial. A: sigma volvulado. B: colon transverso lleno de heces. C: ciego.

Las imágenes han sido cedidas por Federico Cáceres, de su blog Radiodiagnosticando:

La denominación en inglés de este signo es “the northern exposure sign”. La traducción literal (signo de la exposición del norte) resulta incomprensible por carecer de sentido. En el artículo donde se describe (Javors BR, Baker SR, Miller JA. The northern exposure sign: a newly described finding in sigmoid volvulus. AJR Am J Roentgenol. 1999;173 (3): 571-4) los autores refieren que, si el colon transverso puede considerarse el ecuador del abdomen, el sigma normalmente ocupa el hemisferio sur, caudal al colon transverso -inframesocólico-. El signo se observa cuando el ápex del colon sigmoide ha migrado cefálicamente, por encima del colon transverso, al espacio supramesocólico. De ahí que hayamos preferido traducirlo como Signo del paso al norte.

Si propones una traducción mejor, envía un correo a enavs1@gmail.com.

El artículo puede consultarse en: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.173.3.10470881.

 

SIGNO DEL REMOLINOremolino sigmaYa se ha comentado este signo en la sección de Obstrucción de intestino delgado. Aunque inicialmente descrito en el vólvulo de delgado, también se ha visto en el vólvulo de sigma (como el de la imagen que presentamos) y de ciego.

 

SIGNO DE LA X o SIGNO DE LA X QUE MARCA EL PUNTOxSigno de vólvulo de sigma en la TC abdominal no visible en un único corte. Uno de los dos trazos de la letra X se ve en un corte y el otro se identifica en un plano superior o inferior. El signo representa el punto en donde se volvula el sigma, donde se cruzan los dos segmentos del sigma, el que asciende y el que desciende. Parece como si con una gran X se marcara el punto de volvulación. En la imagen se han marcado en rojo los dos trazos de la X. Obsérvese por las referencias óseas que la imagen izquierda está mucho más caudal que la derecha.

A diferencia del próximo signo que explicaremos (el Signo de la pared divisoria), el Signo de la X representa una volvulación completa.

x2Esquema que explica la aparición de la marca X en un sigma volvulado.Las líneas negras indican los planos de corte. A la derecha se muestran las secciones axiales del sigma. En cada corte vemos una zona del sigma más colapsada y otra más dilatada cuya orientación es distinta a la del otro plano (líneas rojas).

Ambos signos fueron descritos por Levsky y cols en un artículo de AJR: CT findigns of sigmoid volvulus. AJR 2010; 194:136–143. Disponible en: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.09.2580.

 

SIGNO DE LA PARED DIVISORIAx2Esquema que explica el Signo de la pared divisoria. Se trata de una volvulación incompleta del sigma, en la que existe una aparente separación de dos paredes del sigma por grasa mesentérica. Esto ocurre en la zona de rotación de un asa de sigma sobre sí misma.

En el signo anterior se cita el artículo de referencia y se incluye el enlace.

Invaginación

El manejo diagnóstico y terapéutico de la invaginación ha cambiado desde mi época de residente hasta ahora. La radiografía simple y la ecografía nos permitían el diagnóstico, y el enema opaco era la técnica para la desinvaginación. Hoy es la ecografía la técnica empleada.

De todas formas, he decidido incluir aquí estos signos de lo que yo llamo la paleo-radiología como tributo a los radiólogos que me formaron y que salvaron a muchos niños con cuadros de invaginación.

SIGNO DE LA MEDIA LUNA o SIGNO DEL MENISCOmedia lunaSigno de invaginación intestinal en la radiografía simple de abdomen. Corresponde a la semiluna de gas intraluminal (flechas) que queda atrapado entre el asa invaginada y el asa invaginante.

media luna2

También vemos una media luna en el enema opaco, esta vez formada por el bario que rellena el colon hasta el ángulo opaco. El defecto de repleción redondeado corresponde a la cabeza de la invaginación. Alrededor se acumula en bario con forma semilunar.

Hemos encontrado este signo con el nombre de Signo del menisco, y así aparece en el artículo de Jimena Mariano en la Revista argentina de radiología de 2009.(http://www.scielo.org.ar/pdf/rar/v73n2/v73n2a12.pdf)

 

SIGNO DE LA DISECCIÓN DE LA INVAGINACIÓNdiseccion invagSigno de invaginación intestinal del lactante, visto en el enema opaco, que hace referencia al avance del contraste baritado entre el asa invaginante y el asa invaginada (flecha).

Hay otro buen ejemplo en esta página: http://www.mypacs.net/cases/40200015.html.

 

SIGNO DEL MUELLEmuelleSigno de invaginación intestinal en el enema de bario. Se llama así por el aspecto del contraste que penetra entre el asa invaginada y el asa invaginante (flecha). También se denomina Signo de la espiral.

 

SIGNO DE LA ESCARAPELAescarapelaSigno de invaginación intestinal visible tanto en ecografía como en la TC abdominal, consistente en la imagen de bandas concéntricas de diferente ecogenicidad o densidad, correspondiente al asa invaginada en el interior de la invaginante, vista en un corte axial al asa. En ecografía, las bandas hiperecogénicas están formadas por la mucosa y la muscularis de la mucosa, y las hipoecogénicas corresponden a la submucosa.escarapela2En la literatura anglosajona, este signo es más frecuentemente descrito como Signo de la diana o Signo del donut.

 

SIGNO DE LA SEMILUNA EN DONUTSsemilunaendonut

La invaginación intestinal provoca una imagen de donut o diana visible tanto por ecografía como por TC. La presencia de grasa mesentérica acompañando al asa invaginada, se ve como una semiluna (hiperecogénica en ecografía, hipodensa en TC) dentro de la imagen del donut.semilunaendonut2Corte axial de TC de abdomen de otro paciente que muestra una semiluna con la densidad grasa del mesenterio en una invaginación ileo-ileal.

La referencia bibliográfica es un artículo de G del Pozo, J C Albillos y D Tejedor en Radiology: Intussusception: Us finfings with pathologic correlation. The crescent-in-doughnut sign. El abstract puede consultarse en: http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiology.199.3.8637988.

Procesos inflamatorios

SIGNO DE LAS ÚLCERAS EN BOTÓN

ulcerasen boton

Úlcera de la mucosa que se extiende a la submucosa del colon, de cuello estrecho y profundo y base ancha (en forma de “T” o”botón de camisa”) que se ve en la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, amebiasis, etc.

En algunas zonas, las úlceras se unen formando un carril paralelo a la pared del colon, como se muestra en el esquema. En la imagen, un paciente con colitis ulcerosa.ulcerasen boton2

 

SIGNO DEL ACORDEÓNacordeon

Signo de edema o inflamación severa del colon, de cualquier etiología, visto en TC. Corresponde al engrosamiento de la pared del colon con retención del contraste oral entre las haustras engrosadas (flevchas), aunque el signo también puede estar presente en TC sin contraste. Fue descrito inicialmente en la colitis por Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa), pero después se ha demostrado que no es específico, pudiendo estar presente en otras colitis infecciosas por otros gérmenes (Salmonella, citomegalovirus,…) en colitis isquémica, en vasculitis (lupus) e incluso en el edema relacionado con cirrosis.

acordeon2acordeon3

Otras imágenes del signo en otro paciente. Cortes axial (derecha) y sagital (izquierda), donde se observa la afectación del ángulo hepático del colon.

El artículo que describe la inesecificidad del signo es de Macari, M y cols: The accordion sign at CT: a non specific finding in patients with colonic edema. Radiology 1999; 211: 743-746. Se puede consultar en: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiology.211.3.r99jn32743.

 

SIGNO DE LA CABEZA DE FLECHA o PUNTA DE FLECHA

Signo visible en la TC con contraste oral, que debe alcanzar hasta el ciego. El signo hace referencia al engrosamiento focal del ciego centrado en el orificio apendicular. El contraste rellena la luz del ciego y se dispone en forma de cabeza de flecha apuntando hacia el apéndice. Es un signo indirecto de apendicitis.

Su valor es escaso. En primer lugar porque en la mayoría de los casos, el diagnóstico de apendicitis puede hacerse con ecografía o con TC sin contraste oral.

Artículos de referencia:

Rao, P.M. y cols. Appendicitis: use of arrowhead sign for diagnosis at CT. Radiology 1997; 202: 363-366.

Jason T. Rexroad. The CT arrohead sign. En: http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2271020086

 

SIGNO DE FLEISHNER o SIGNO DEL PARAGUAS INVERTIDOfleishner colonSigno de tuberculosis que afecta a la válvula ileocecal, en el estudio baritado. El signo consiste en la apertura amplia de la válvula asociada a un estrechamiento de luz del íleon terminal. El aspecto es el de un paraguas invertido, con la tela vuelta del revés. Este signo no es específico de tuberculosis ileocecal, ya que también puede estar presente en algunos pacientes con enfermedad de Crohn severa.

La imagen muestra un paciente con afectación tuberculosa de la válvula, que muestra una amplia apertura, pero no existe estrechamiento de la luz ileal.

Paraguas invertido

Existe otro Signo de Fleishner que se refiere al abultamiento del hilio en el tromboembolismo pulmonar, y que es visible en la radiografía PA o AP de tórax.